Журнал «Медицина неотложных состояний» 3 (66) 2015

Статья опубликована на с. 89-90

Вступ

Одним з основних методів лікування в дитячій онкології є хіміотерапія. Тривалість її проведення коливається від декількох місяців до 2 років [1]. Таке тривале та інтенсивне лікування супроводжується різним ступенем токсичності, у тому числі й високим, що потребує постійного моніторингу стану хворого та необхідності надійного венозного доступу [2]. Центральні венозні катетери (ЦВК) короткого використання не відповідають таким вимогам, швидко інфікуються та потребують повторної катетеризації [3]. Тунелізований катетер Бровіак тривалого використання завдяки антибактеріальній манжеті забезпечує тривалий венозний доступ та низький відсоток інфікування [4]. Свідчень про застосування такого типу ЦВК в нашій країні немає. Тому отримані нами дані важливі для запровадження даної технології в Україні в практику дитячих онкологічних відділень.

Матеріали та методи

У дитячому онкологічному відділенні Київського міського клінічного онкологічного центру МОЗ України за період 2012–2015 років було встановлено 80 ЦВК Бровіак розмірами 4,2; 5 та 6,2 Fr дітям віком від 3 місяців до 17 років, хворим на онкологічні захворювання. Середній вік становив 5 років. Для катетеризації підключичної вени використовували в 77 дітей зовнішній підключичний доступ справа або зліва з подальшою тунелізацією підшкірної клітковини та встановленням виходу катетера на передній грудній стінці по середньоключичній лінії вище соска на 2–3 см. У 2 хворих проведена катетеризація підключичної вени з надключичного доступу з подальшою тунелізацією та встановленням за рекомендаціями виробника. В 1 пацієнтки катетер був встановлений без тунелізації, коли антибактеріальна манжета розміщувалась безпосередньо підшкірно, у місці пункції підключичної вени. Кінець катетера у венозній системі орієнтували за анатомічними даними.

Отримані результати

З 80 встановлених катетерів Бровіак у 67 хворих (84 %) це був єдиний катетер на весь період лікування (від 3 місяців до 1,5 року), що в середньому становив 6 місяців. В інших 13 хворих (16 %) причинами передчасного видалення катетера були: механічне пошкодження катетера у 3 хворих, вихід антибактеріальної манжети з підшкірної клітковини у 3 пацієнтів, відсутність можливості венозного забору з катетера у 2 хворих, катетер-асоційована інфекція кровотоку (КАІК) у 5 хворих. Причиною механічного пошкодження катетера у 2 хворих був розрив його венозної частини через надлишковий темп введення в катетер рідини та в 1 хворого брак виробу: підтікання в місці з’єднання венозної та зовнішньої частини катетера. Причиною виходу антибактеріальної манжети з підшкірної клітковини у 2 дітей було раннє (менше 3 тижнів) видалення шкірних фіксуючих швів катетера та в 1 хворого низьке (менше 5 мм) розташування антибактеріальної манжети від шкіри. У 2 хворих із неможливістю пунктувати периферичну вену заміна катетера за відсутності зворотного току крові була пов’язана з необхідністю венозних заборів крові для лабораторних досліджень під час лікування. Катетер-асоційована інфекція кровотоку траплялась у 8 (10 %) хворих. При посіві периферичної крові та крові з катетера у 3 пацієнтів було виявлено ріст грибків роду альбіканс та у 5 — стафілококу золотистого. Емпіричну антибактеріальну та протигрибкову терапію проводили згідно з рекомендаціями Американської асоціації інфекціоністів — IDSA (2009 р.) [5]: як першу лінію використовували у 2 хворих ванкоміцин («Тева») та у 3 — лінезолід (Лінелід, «Юрія-фарм») (антибіотики, ефективні щодо грампозитивних бактерій) у поєднанні з амікацином (антибіотики, ефективні щодо грамнегативних бактерій) внутрішньовенно для системної терапії. Протигрибкові препарати використовували як другу лінію, оскільки всі хворі отримували флуконазол раніше ніж 3 місяці тому. Ефективність лікування оцінювали через 48–72 години від початку лікування. При неефективності лікування проводили зміну антибактеріальної та протигрибкової терапії: карбапенеми на коломіцин, вариконазол на консидас. Після отримання результатів бактеріального посіву проводилась корекція терапії. При встановленні грибкової інфекції катетер відразу видаляли та продовжували протигрибкову терапію впродовж 2 тижнів. У 3 хворих, які отримували лінезолід при стафілококовій інфекції катетера, антибактеріальна терапія була ефективною. У 2 хворих, які отримували ванкоміцин, лікування було неефективним, що потребувало зміни лінії антибіотикотерапії. Повторні позитивні посіви та несприятливий перебіг КАІК змусили видалити ЦВК та продовжувати антибактеріальну терапію впродовж 2 тижнів після повторного негативного посіву крові з катетера та периферичної крові.

Таким чином, ризик інфікування катетера Бровіак у нашому дослідженні становив 1,1 на 1000 катетеро-днів (у 8 з 80 встановлених катетерів за час застосування до 1,5 року).

Висновки

Центральний венозний катетер Бровіак забезпечує тривалий венозний доступ у дітей, хворих на онкологічні захворювання (до 18 місяців у нашому спостереженні) при низькому ризику інфікування — 1,1 на 1000 катетеро-днів, що дозволяє рекомендувати його в клінічній практиці.

Абсолютними показаннями до видалення ЦВК Бровіак вважаємо контамінацію катетера грибками та неефективну антибактеріальну терапію при стафілококовій контамінації катетера.