Журнал «Медицина неотложных состояний» 3 (66) 2015

Статья опубликована на с. 116-118

Введение

Актуальность проблемы инфекционных послеоперационных осложнений в гинекологической практике очень важна, особенно если речь идет о плановой хирургии.

В современных условиях этиология практически всех инфекционных заболеваний половых органов характеризуется наличием смешанной флоры. Заболевания, вызванные ею, имеют более длительное течение, часто рецидивируют, обу–словливая различные осложнения, особенно это касается послеоперационного периода, так как создаются дополнительные благоприятные условия в результате операционной травмы. Необходимо учитывать и тот факт, что наиболее часто распространение генитальной инфекции идет восходящим путем, поэтому основным источником риска возникновения послеоперационных осложнений являются хронические кольпиты, вульвовагиниты, сальпингиты и эндометриты, вызванные хламидиями, трихомонадами, гонореей и другой условно-патогенной флорой.

Трихомониаз — одна из наиболее распространенных инфекций, вызванная простейшим одноклеточным паразитом Trichomonas vaginalis и передаваемая половым путем. В мире трихомониазом страдает примерно 170 млн человек [3, 5]. Трихомонадная инфекция остается актуальной проблемой для акушеров-гинекологов, урологов, дерматовенерологов, что обусловлено как широкой распространенностью, так и высокой частотой тяжелых осложнений. У мужчин это наличие эректильной дисфункции и бесплодия [1, 2]. У женщин развивается патология беременности, родов и новорожденного, постабортные инфекционные осложнения, самое главное — увеличивается процент послеоперационных инфекционных осложнений как в акушерской, так и в гинекологической практике.

В настоящее время выделены различные серотипы и штаммы трихомонад с различной патогенностью и морфологическими особенностями. Трихомонады обладают общебиологическим фенотипом: способностью захватывать и резервировать внутри себя различные патогенные и условно-патогенные микроорганизмы. Выделяя во внешнюю среду «клеточный разъединяющий фактор», с помощью которого паразит проникает в межклеточное пространство, разрыхляя ткань, способствует вторжению в субэпителиальные слои бактерий, в результате чего формируется очаг воспаления.

Этот процесс протекает более быстро и интенсивно в поврежденных тканях — операционная рана, где и так есть патологический процесс, а именно — раневая поверхность, которая сама по себе вызывает физиологическую защитную асептическую воспалительную реакцию, а также отек тканей, и наличие хорошей питательной среды — крови. Немаловажную роль играет и снижение иммунитета в результате стресса. Трихомонады способны избегать литического действия комплемента и клеточно-опосредованных реакций иммунного ответа организма хозяина, что служит важнейшим аспектом патогенеза заболевания. Устойчивость трихомонад к комплементу объясняется высоким содержанием в них ионов железа, которые они в избытке получают из менструальной крови. Известно, что ионы железа регулируют экспрессию протеазных белков, способных разрушать С3-компонент комплемента на поверхности микроорганизма, что позволяет паразиту избегать комплементзависимого лизиса, а секретируемые трихомонадами высокоиммуногенные антигены способны нейтрализовать антитела или цитотоксические Т-лимфоциты [5].

Поэтому серьезную проблему в эпидемиологическом отношении представляют больные с вялотекущими воспалительными процессами (трихомонадоносительство), которые встречаются у 40–50 % больных со смешанной урогенитальной инфекцией.

У другой части больных (20–50 %) наблюдается латентное течение или стертые формы заболевания, при которых отсутствуют жалобы. Резистентный трихомониаз у женщин характеризуется многоочаговостью и протекает торпидно, с периодическими обострениями. Клинические проявления варьируют от бессимптомного трихомонадоносительства до тяжелого кольпита. У 14 % больных процесс носит восходящий характер [7, 8]. Восходящая инфекция возникает при утрате защитных барьеров, ее возникновению способствуют менструация, аборт, роды, оперативные вмешательства.

Цель работы: проанализировать характер и частоту осложнений инфекционно-воспалительного характера, вызванных трихомонадной инфекцией со стороны послеоперационной раны при выполнении плановых гинекологических операций, и предложить разработанную нами эффективную комплексную тактику ведения таких больных в послеоперационном периоде.

Материалы и методы

Было проанализировано 582 истории болезни, а также результаты комплексного клинико-лабораторного обследования и лечения пациенток, которым проводились плановые гинекологические операции как полостным, так и влагалищным доступом за три последних года. Лечение этих больных проводилось в гинекологическом отделении Харьковской городской клинической больницы скорой и неотложной медицинской помощи им. А.И. Мещанинова.

Так, из 582 операций плановые составили 193 (33 %), из которых экстирпации матки путем лапаротомии по поводу лейомиомы матки — 107 (55 % от плановых), влагалищным доступом — 13 (6,7 %), пластические операции по поводу опущения стенок влагалища и выпадения матки — 8 (4,1 %) и 65 (33,7 %) — лапаротомии по поводу опухолей придатков матки. Средний возраст больных составил 46,4 ± 3,3 года.

Осложнения, не связанные с инфекционно-воспалительным процессом, составили 6 (3,1 %) случаев: 2 релапаротомии, из которых одна по поводу ранней спаечной кишечной непроходимости и одна по поводу прикрытой перфоративной язвы желудка, 4 — гематомы в области послеоперационной раны передней брюшной стенки.

Все женщины перед оперативным вмешательством были обследованы согласно рекомендованным стандартным протоколам МЗ Украины: клинико-биохимические анализы крови, мочи, онкомаркеры, при необходимости дополнительно проводилось эндоскопическое обследование желудка, прямой кишки, ирригоскопия. В обязательном порядке лабораторная диагностика — микроскопия влагалищных мазков.

Необходимо отметить, что ни в одном случае патологических отклонений в микроскопии мазков не обнаружено.

Результаты и их обсуждение

В послеоперационном периоде пациентки получали стандартную инфузионную, антибактериальную терапию (группа цефалоспоринов), противоязвенную и с профилактической целью — тромболитическую.

В результате анализа историй болезни установлено, что частота возникновения гнойных осложнений в послеоперационном периоде составила 7 случаев (3,6 %) от всех плановых операций и 6,4 % — от лапаротомий по поводу экстирпации матки. Данный показатель расценивается как неудовлетворительный для плановой хирургии.

Клинически это проявлялось на 4–5-е сутки послеоперационного периода в виде повышения температуры до 38–39 °C, возникали боли внизу живота, появлялась клиника пельвиоперитонита, пареза кишечника, в некоторых случаях — диарея и наличие гнойных, обильных выделений из половых путей.

При влагалищном исследовании: культя купола влагалища инфильтрирована, отечна, болезненная. Задний свод нависает, болезненный. При осмотре культи шейки матки в зеркалах имел место гнойный налет на послеоперационном рубце в области культи купола влагалища, а из раны культи подтекал жидкий с неприятным запахом гнойный экссудат.

В клиническом анализе крови имел место сдвиг лейкоцитарной формулы влево: L (х 10⁹/л) — 13,2 ± 1,1; п. (%) — 12,3 ± 1,7; с. (%) — 63,7 ± 12,5; лимф. (%) — 16,4 ± 7,0; мон. (%) — 5,1 ± 2,4; скорость оседания эритроцитов (мм/ч) — 24,5 ± 17,8. При микроскопии выделений из влагалища: на фоне 1/2 поля зрения, местами густо на все поле зрения скопления лейкоцитов были выявлены Trichomonas vaginalis. На основании клинических данных и результатов клинико-лабораторного обследования ставился диагноз: состояние после лапаротомии, экстирпации матки. Гнойный перикультит. Пельвиоперитонит.

Нами была разработана и внедрена в работу гинекологического отделения методика ведения таких пациенток и схема лечения осложнений в послеоперационном периоде, вызванных трихомонадной инфекцией.

Всем больным с признаками гнойного культита проводилась санация очага инфекции. Культя купола влагалища обнажалась в зеркалах, затем проводилась инструментальная ревизия и раскрытие ее с последующим дренированием. Трубчатым дренажом дренировался малый таз, а ткань в области культи — перчаточным дренажом, что давало возможность оттока гнойного экссудата из малого таза и культи влагалища, так как практически всегда имеются затеки под pl. vesicouterina, между клетчаткой таза и слизистой влагалища в области культи. После дренирования ежедневно проводился лаваж малого таза через трубчатый дренаж раствором перекиси водорода 3% и мирамистина, после чего к ране в область культи подводился рыхлый тампон, пропитанный раствором метроксана (3 г метроксана, растворенного в 10% диметилсульфоксиде 50,0), тампон меняли 2 раза в день. При отсутствии отделяемого из полости малого таза трубчатый дренаж удаляли на 2-е — 3-и сутки, а перчаточный меняли 1 раз в день, до полного очищения раны от гнойного экссудата.

На фоне санации очага инфекции и стандартной инфузионной терапии дополнительно назначался второй антибиотик из группы фторхинолонов и в обязательном порядке внутривенно мератин (орнидазол) по 500 мг 3 раза в день или метрогил (метронидазол) по 500 мг 3 раза в день, до 7 суток. В прямую кишку вводили свечи диклоберл 100, чередуя их с генфероном по 500 000 МЕ на протяжении 10 дней. Из пробиотиков назначался препарат линекс по 2 капсулы 4 раза в день.

После начала такой схемы лечения уже на 2-е сутки нормализовалась температура, значительно улучшалось общее состояние, исчезали симптомы пельвиоперитонита, пареза кишечника, нормализовался стул. Показатели клинического анализа крови стабилизировались. Все больные были выписаны из стационара на 13 ± 1,1 суток домой. При выписке в контрольных анализах мазков из влагалища трихомонада не была обнаружена.

Через месяц все больные были осмотрены в отделении. Жалоб пациенты не предъявляли, клинические показатели крови были в пределах нормы. При осмотре в зеркалах: рубец раны в области купола влагалища был полностью сформирован.

Выводы

Лечение больных с послеоперационными инфекционно-воспалительными осложнениями, вызванными Trichomonas vaginalis, которым проводились плановые гинекологические операции по предложенной нами схеме, показало положительные результаты.

Данная схема может быть рекомендована для использования в акушерско-гинекологических клиниках различных регионов.

В послеоперационном периоде всем больным в стандартную схему инфузионной терапии рекомендовано также включать инфузию препаратов из группы орнидазола или метронидазола.