Журнал «Медицина неотложных состояний» 3 (66) 2015

Статья опубликована на с. 123-125

В ХХІ веке научно–технический прогресс, ускорение темпа и ритма жизни, распространение разнообразного транспорта, скорости передвижений, значительный рост количества многоэтажных домов стремительно повышают количество сочетанных и множественных повреждений. За последние годы эта проблема в Украине принимает глобальный характер. В общей структуре травм мирного времени доля сочетанных повреждений составляет 15–35 % [1], и этот процент стремительно растет [2].

В настоящее время повреждения органов грудной клетки занимают третье место после травм опорно–двигательного аппарата и черепно–мозговой травмы (ЧМТ). Летальность при тяжелой травме груди остается высокой и составляет от 10 до 35 % [3]. Сочетанная черепно–мозговая травма (СЧМТ) является наиболее частым видом сочетанных повреждений. Она отличается особенной тяжестью клинических проявлений, высокой летальностью и частотой посттравматических осложнений, сложностью диагностики как ЧМТ, так и внечерепного компонента и сложностью лечения [4]. Согласно данным литературы, этот вид повреждений встречается в 70–83,4 % случаев среди всех случаев сочетанных повреждений [1]. Сочетанная краниоторакальная травма (СКТТ) — один из самых частых видов СЧМТ.

Высокая смертность, глубокая инвалидизация, длительная реабилитация больных, которые выжили, представляют собой проблему тяжелой СЧМТ и стоят в одном ряду с самыми актуальными медицинскими и социально–экономическими проблемами нынешнего столетия.

Заданием нашего исследования было изучение эпидемиологии, особенностей клинического течения, тактики ведения больных с СКТТ.

Материал и методы исследования

Проанализированы истории болезни 564 больных с СКТТ, которые находились на лечении в отделении политравмы Харьковской клинической больницы скорой и неотложной медицинской помощи им. А.И. Мещанинова в период с 2012 по 2014 г.

Отделение политравмы Харьковской больницы скорой помощи оказывает круглосуточную помощь больным с сочетанными повреждениями. В штате отделения есть общие хирурги, нейрохирурги, реаниматологи, травматологи.

Анализ осуществлялся по следующим показателям: степень тяжести ЧМТ и торакальной травмы, гендерные отличия, причины краниоторакальных повреждений, наличие или отсутствие алкоголя в крови пострадавших, время, которое прошло с момента травмы до поступления больного в стационар, уровень сознания больных во время поступления в больницу, наличие или отсутствие переломов костей черепа, наличие шока у больных данной группы. Были также проанализированы особенности клинического течения и тактика ведения больных с СЧМТ.

Краниоторакальные повреждения были выявлены у 16,5 % всех пострадавших с СЧМТ, что соответствует данным других исследований.

К легким повреждениям грудной клетки и ее органов, согласно шкале ISS, были отнесены: ушиб грудной клетки, ушиб грудины, неосложненные переломы I–III ребер, перелом грудины; к легкой ЧМТ — сотрясение головного мозга и ушиб мозга легкой степени; к тяжелым повреждениям грудной клетки и ее органов — ушиб легких, разрыв легких, множественные переломы ребер, гемо– и пневмоторакс, гемо– и пневмомедиастенум, ушиб сердца; к тяжелой ЧМТ — ушиб головного мозга средней и тяжелой степени и сдавление головного мозга.

По тяжести сочетаний больные были распределены следующим образом: легкая ЧМТ — легкая торакальная травма — 36,5 %, легкая ЧМТ — тяжелая торакальная — 37,4 %, тяжелая ЧМТ — легкая торакальная — 3,3 %, тяжелая ЧМТ — тяжелая торакальная травма — 22,8 %, причем смертность в последней группе больных составила 56,35 %.

Мужчин с СКТТ было 75,2 %, женщин — 24,8 %.

Вследствие дорожно–транспортных происшествий травму получили 37,6 % пострадавших, причем 35,7 % из них — водители и 42,6 % — пешеходы; было избито 36,9 % больных, в результате падения с высоты СКТТ получили 8,1 % (тех, кто обратился за медицинской помощью).

В состоянии алкогольного опьянения находилось 24,2 % пациентов, а среди пострадавших с тяжелой ЧМТ и тяжелой торакальной травмой этот показатель достиг 32,1 %, у умерших этой группы — 37,2 %.

В первый час после травмы за помощью обратилось 42,7 % пострадавших, еще 26,6 % — в первые три часа с момента травмы.

Пострадавшие наиболее трудоспособного возраста (19–50 лет) составили 68,1 %.

У больных с легкой ЧМТ, сочетанной с повреждениями грудной клетки и ее органов, сотрясение головного мозга встречалось в 90,5 % случаев, ушиб головного мозга легкой степени — в 9,5 % случаев. При тяжелой СКТТ ушиб головного мозга средней степени встречался в 24 % случаев, ушиб головного мозга тяжелой степени — у 39,3 % больных, сдавление головного мозга выявлено у 6,4 % и сочетание ушиба головного мозга и сдавления головного мозга — у 30,3 % пострадавших.

Переломы черепа — у 13,7 % больных с СКТТ. Если рассматривать группу пострадавших с тяжелой ЧМТ, то в ней переломы были выявлены в 45,8 % случаев: в 38,8 % случаев — переломы свода черепа, в 15,5 % — переломы основания черепа. Сочетание переломов основания и свода черепа встречалось в 45,7 % наблюдений. Вдавленные переломы черепа разной локализации были выявлены у 13,3 % больных.

В ясном сознании на момент поступления находились 74,8 % пострадавших, оглушение — у 9,1 % больных, сопор — у 3,7 %, угнетение сознания до комы наблюдалось в 12,4 % случаев.

В группе с тяжелой ЧМТ и легкой торакальной травмой ни у одного больного не было шока, у больных с тяжелой торакальной и легкой ЧМТ шок был у 2,6 % больных. У больных с тяжелой ЧМТ и тяжелой торакальной травмой шок встречался в пять раз чаще и наблюдался в 13,7 % случаев.

Множественные переломы ребер — у 32,3 % больных с тяжелой СКТТ, еще у 36,4 % пострадавших множественные переломы ребер сочетались с ушибом или разрывом легких. У 15,2 % пострадавших ушиб или разрыв легких наблюдался без нарушения целости каркаса грудной клетки. Течение травмы грудной клетки было осложнено гемо– или пневмотораксом у 37,9 % больных, по поводу чего им было выполнено дренирование плевральной полости. Больным с тяжелой СКТТ было произведено удаление внутричерепных травматических объемов, среди которых 52,6 % — субдуральные гематомы.

Течение травматической болезни было осложнено пневмонией у 22,1 % больных с легкой ЧМТ и тяжелой торакальной травмой и 44,8 % больных с тяжелой ЧМТ и тяжелой торакальной травмой.

Результаты и обсуждение

В результате проведенного анализа были выявлены такие особенности клинического течения СКТТ.

У всех больных в результате травмы грудной клетки наблюдались разной степени выраженности нарушения функции внешнего дыхания, что связано с болевым синдромом при переломах ребер, грудины (даже при ушибах грудной клетки без нарушения целости каркаса грудной клетки больные ограничивали экскурсию грудной клетки при вдохе в связи с выраженным болевым синдромом). При повреждениях легких нарушения дыхания связаны с обтурацией бронхов, трахеи кровью и слизью.

Нарушение функции внешнего дыхания способствует развитию гипоксии, снижению снабжения мозга кислородом, что приводит к возникновению или увеличению отека мозга, который появился на фоне ЧМТ. Гипоксия ведет к повреждению дыхательного центра, нарушению его работы, что отражается на функции внешнего дыхания и приводит к возникновению порочного круга. При наличии шока или кровопотери угнетение функции дыхания особенно выражено и возникает за более короткий промежуток времени.

Увеличивают тяжесть ЧМТ нарушения функции сердечно–сосудистой системы, которые связаны не только с кровопотерей, но и в не меньшей степени с прямой травмой сердца, которая имеет место при травме груди и протекает как инфаркт миокарда (ушибы сердца были выявлены и подтверждены при электрокардиографии у 26,8 % больных с тяжелой СКТТ).

Выводы

СКТТ является вторым по распространенности после краниоскелетной травмы видом сочетанных повреждений, который требует особого внимания хирургов, нейрохирургов и реаниматологов.

Повреждение органов грудной клетки и ее каркаса, гипоксия часто приводят к возникновению симптомов, которые схожи с такими при ЧМТ (анизокория, психомоторное возбуждение), что усложняет диагностику ЧМТ.

Высокий процент посттравматических воспалительных осложнений ведет к более тяжелому течению ЧМТ и более длительным срокам выздоровления больных.