Журнал «Медицина неотложных состояний» 3 (66) 2015

Статья опубликована на с. 162-165

Спинальная анестезия широко используется в акушерстве и на сегодняшний день в странах Европейского союза является самым популярным методом обезболивания плановых операций кесарева сечения. Этому закономерному явлению есть целый ряд объяснений. Регионарные методы обез–боливания в отличие от общей анестезии обеспечивают максимальную антиноцицептивную защиту организма и эффективно предотвращают операционный стресс. По сравнению с общей анестезией при спинномозговой возрастает маточно–плацентарный и почечный кровоток, снижается к минимуму уровень катехоламинов в кровеносном русле беременной, становится полезным и гипотензивный эффект симпатической блокады (уменьшение кровопотери), а также сводится практически к нулю риск аспирационных осложнений [1, 7]. Согласно опубликованным данным, смертность акушерских пациентов при общей анестезии превышает таковую при регионарной анестезии в 17 раз [6].

Несмотря на такое широкое распространение регионарных методов анестезии, артериальная гипотония во время спинальной анестезии до сих пор остается серьезной проблемой. Безусловно, профилактика этого осложнения значительно выгоднее во всех отношениях, чем его лечение. Поэтому в течение многих лет с целью предупреждения гипотонии используется внутривенная преинфузия до начала спинальной анестезии. Однако, несмотря на все меры профилактики, частота возникновения артериальной гипотензии все еще остается высокой.

Смещение матки влево и агрессивная внутривенная преинфузия долгое время являлись основными, не подлежащими критике и пересмотру рекомендуемыми постулатами для профилактики артериальной гипотонии во время кесарева сечения при спинальной анестезии. И если полезность и эффективность смещения матки влево были хорошо доказаны всем опытом акушерской анестезиологии, то более современные исследования не сумели продемонстрировать эффективность преинфузии в предотвращении артериальной гипотонии [8, 9, 11].

В большинстве рекомендаций озвучивается необходимость преинфузии в объемах 1000–1500 мл за 10, 20, 30 мин непосредственно перед спинномозговой анестезией (СМА). Многочисленными исследованиями последних лет было выявлено, что преинфузия растворов кристаллоидов в объемах от 250 мл до 2 л действительно временно увеличивает предварительную нагрузку и часто улучшает функциональное состояние сердца, но без последовательного в дальнейшем увеличения внутриартериального кровяного давления или предотвращения гипотонии [2, 13, 17]. Более того, кристаллоидные растворы быстро перераспределяются из внутрисосудистого во внесосудистое пространство, это нивелирует все ожидания в плане профилактики гемодинамических сдвигов во время спинномозговой анестезии [16].

Некоторые авторы полностью отказались от преинфузии и сделали ставку только на вазопрессорную терапию непосредственно во время операции [8]. Таким образом, вопрос об объеме преинфузии остается до сих пор открытым.

Цель исследования: сравнительная оценка эффективности разных программ преинфузии для профилактики развития артериальной гипотензии при операции кесарева сечения, проводившегося под спинномозговой анестезией.

Материалы и методы

Нами проведен ретроспективный анализ 136 историй родов пациенток, которые были родоразрешены в Киевском областном центре охраны здоровья матери и ребенка путем операции кесарева сечения, проводившегося под спинномозговой анестезией, за период 2004–2014 гг.

В исследование не вошли пациентки: с осложненным течением беременности (преэклампсия любой степени), артериальной гипертензией, патологией сердца, многоплодной беременностью, сроком беременности до 36 недель и систолическим артериальным давлением (АД) до операции 100 мм рт.ст. и ниже.

Премедикация зависела от экстренности операции: плановые операции — за 20 минут до операции атропин (0,1 мг на 10 кг массы) внутримышечно; экстренные операции — атропин 0,5 мг внутривенно в операционной. В преинфузии использовались только кристаллоидные растворы (NaCl 0,9%), она проводилась за 10–20 минут до пункции субарахноидального пространства. Объем инфузионной программы после субарахноидальной пункции был одинаковым. Для достижения спинномозгового блока использовался гипербарический 0,5% бупивакаин в дозе 12,5–15 мг (в зависимости от роста пациентки), адъюванты не применялись. Пункции выполняли на уровне L₂–L₃ спинномозговой иглой G25, в положении пациентки лежа на правом боку. Спинномозговой блок развивался через 5–7 минут после пункции. Анестезия была адекватной и не требовала применения дополнительного обез–боливания. Для профилактики синдрома аортокавальной компрессии в горизонтальном положении пациентки под правую ягодицу укладывался валик. Артериальная гипотензия расценивалась как снижение систолического артериального давления менее 100 мм рт.ст. или снижение исходного систолического артериального давления больше чем на 20 % [3, 14]. Коррекция артериального давления проводилась раствором 0,01% фенилэфрина гидрохлорида (в разведении 0,2 мл 1% раствора фенилэфрина на 20 мл NaCl 0,9%), титрованно по 0,5–1 мл разведенного раствора. Во время анестезии проводились: стандартный мониторинг показателей артериального давления, частоты сердечных сокращений, насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом монитором ЮТАС ЮМ–300 (Украина). Измеряли АД через каждые 2 мин до извлечения плода и в последующем через каждые 5 мин до перевода родильницы в отделение интенсивной терапии.

Полученные данные вносились в специально разработанную форму, статистический анализ проводился с помощью программы Microsoft Оffice excel 2007. Распределение результатов исследования соответствовало нормальному закону распределения, поэтому для статистического анализа данных использовался двусторонний непарный критерий Стьюдента (t), критическое значение которого (t_кр.) соответствовало числу степеней свободы и бралось из справочных таблиц. При проведении статистических расчетов уровень значимости (a) соответствовал 0,05 [15].

Ход исследования. В зависимости от объема кристаллоидных растворов, входивших в преинфузию, проводившуюся в условиях операционной, все истории родов были разделены на две группы. В первой группе (n₁ = 99 чел.) преинфузия проводилась в объеме 400 мл NaCl 0,9% (5 мл/кг), во второй группе (n₂ = 37 чел.) — в объеме 800 мл NaCl 0,9% (10 мл/кг). Основные средние данные пациенток обеих групп приведены в табл. 1.

Истории родов были сопоставимы по возрасту, весу, росту, индексу массы тела, кровопотере, оценке по шкале ASA, количеству беременностей и сроку беременности.

В данных группах анализировались изменения АД пациенток после начала спинномозговой анестезии, регистрировали частоту возникновения артериальной гипотензии. Полученные результаты приводятся в табл. 2.

Пациентки в обеих группах были сопоставимы по уровню сенсорного блока и исходному АД. Частота возникновения и уровень снижения АД были больше во второй группе, где объем преинфузии составлял 800 мл (n₂ = 37).

Уровень снижения АД и дозы фенилэфрина гидрохлорида, которые потребовались для коррекции артериальной гипотензии, представлены в табл. 3.

Уровень снижения АД и дозы использованного фенилэфрина были больше во второй группе, где объем преинфузии составлял 800 мл (n₂ = 37).

Результаты и их обсуждение

Согласно полученным результатам, во второй группе (где преинфузия проводилась в объеме 800 мл NaCl 0,9% — 10 мл/кг) артериальная гипотензия встречалась чаще, степень снижения артериального давления и дозы фенилэфрина, использованного для коррекции артериального давления, были больше, чем в первой группе (где преинфузия проводилась в объеме 400 мл NaCl 0,9% — 5 мл/кг). Данные отличия были статистически значимые. Полученные результаты могут быть объяснены тем, что использование больших объемов является довольно агрессивным вмешательством по отношению к системе кровообращения и может вызывать увеличение внутрипредсердного давления и растяжение миокарда предсердий, что является основным стимулом для секреции предсердного натрийуретического пептида. Данный пептид не только может вызывать усиление диуреза, но и сам является вазодилататором [10].

В дополнение к этому большие объемы кристаллоидных растворов снижают вязкость крови, что, в свою очередь, тоже несколько снижает артериальное давление и может предрасполагать к артериальной гипотонии вследствие усиления перехода жидкости в интерстициальное пространство и ткани. Снижение гематокрита, вызванное большими дозами кристаллоидов, снижает способность крови матери переносить кислород. В совокупности с артериальной гипотонией этот фактор может оказать критическое воздействие на доставку кислорода к плоду [10].

Выводы

1. Преинфузия при спинномозговой анестезии во время операции кесарева сечения полностью не снижает риск возникновения артериальной гипотензии.

2. Более эффективной в плане профилактики развития артериальной гипотензии при операции кесарева сечения, проводившегося под спинномозговой анестезией, является преинфузия в объеме до 5 мл/кг кристаллоидных растворов, введенных за 10–20 минут до пункции субарахноидального пространства.

3. Увеличение объема преинфузии способствует повышению частоты возникновения и тяжести артериальной гипотензии во время спинномозговой анестезии при операции кесарева сечения.

Полученные результаты дают возможность пересмотреть существующие методические рекомендации, направленные на уменьшение частоты артериальной гипотензии во время спинномозговой анестезии при операции кесарева сечения.