Журнал «Медицина неотложных состояний» 3 (66) 2015

Статья опубликована на с. 166-167

Вступ

Якщо лікарська тактика щодо хворого з діагнозом «гострий апендицит» на сьогодні не викликає дискусій, то щодо хірургічного доступу актуальними є: доступ за Волковичем — Дьяконовим, нижньосерединна лапаротомія, лапароскопічний трипортовий та однопортовий [3, 5, 6].

SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery), або хірургія єдиного лапароскопічного доступу, — це сучасна малоінвазивна технологія, при якій хірургічне втручання виконується через один троакарний доступ [4, 7]. Уперше у світі апендектомія через один прокол була виконана професором M.A. Pelosi в 1991 році [5]. Доступ може бути виконаний через вертикальний черезпупковий або напівовальний навколопупковий (близько 2 см від пупка) розріз [1, 2].

Мета роботи: обґрунтувати оптимальну методику пупкового доступу для однопортової лапаро–скопічної апендектомії на підставі мікробіологічних даних.

Матеріали й методи

Підставою до дослідження є думка, що навіть після адекватної передопераційної обробки поля в центрі пупка в ряді випадків зберігається мікрофлора, яка при виконанні розрізу через середину пупка може призводити до підвищеного бактеріального обсіменіння операційної рани під час операції. Мікробіологічні методи застосовувались для якісної й кількісної оцінки обсіменіння шкіри пупка й операційної рани при однопортовій лапароскопічній апендектомії з приводу гострого апендициту. Мікробіологічні дослідження виконані в 32 пацієнтів (із них у 9 (28,13 %) апендицит був катаральний, у 19 (59,38 %) — флегмонозний, у 4 (12,5%) — гангренозний), які були прооперовані в клініці кафедри хірургії та судинної хірургії з 2012 до 2014 року, усім була виконана однопортова лапароскопічна апендектомія, із них у 7 (21,88 %) випадках — із зовнішнім дренуванням правої здухвинної ділянки поліхлорвініловим дренажем (SILS+1). 15 (46,88 %) хворим оперативне втручання було проведено через вертикальний черезпупковий розріз, 17 (53,12 %) — через напівовальний навколопупковий. Довжина розрізу шкіри становила близько 3 см, що забезпечує як достатню візуалізацію рани, так і косметичний ефект. Порт вводиться під контролем зору, що зменшує ризик можливих ускладнень. До негативних ефектів однопортового доступу слід віднести малий кут огляду й розташування інструментів в одній площині, тому використовуємо спеціальні зігнуті інструменти й подовжену скошену 5 мм оптику. Апендикс видаляємо в контейнері разом із портом без особливих зусиль, тому що отвір у апоневрозі — близько 3 см.

Кожному пацієнту проводили чотири посіви: для оцінки передопераційного обсіменіння (Р1); змив із середини пупка (у зоні планованого прямого вертикального розрізу) після обробки операційного поля 0,5% спиртовим розчином хлоргексидину протягом 3 хвилин (Р2); контрольний змив шкіри на 1–1,5 см латеральніше середини пупка після обробки поля (у зоні планованого напівовального розрізу) — для контролю адекватності обробки операційного поля порівняно з серединою пупка (Р3), а також із рани після видалення порта з апендиксом (Р4).

Кожному пацієнту залежно від кількості колоній, що висіваються, присвоювали певну кількість балів (від 1 до 3), а загальна кількість балів сумувалась за родинами мікроорганізмів. Підрахунок загальної кількості пацієнтів і балів проводився окремо для кожної групи посівів (Σ(р)). Для кожної групи вираховувався коефіцієнт обсіменіння (Ко) за формулою: Ко = Σ(р)/28. Статистична значимість різноманітності визначалась для кожної групи посівів (Р2, Р3, Р4) із даними, отриманими до обробки операційного поля (Р1).

Результати та обговорення

Найбільше обсіменіння шкіри виявлено в центрі пупка. Із мікроорганізмів у групі Р1 висівались переважно колонії Staphylococcus (18 хворих, 57 балів), у переважній більшості випадків висівались мікроорганізми кількох сімейств (Streptococcus sp., Micrococcus sp., Acinetobacter sp.). Ко(Р1) у першій групі становив 3,68. Після обробки операційного поля кількість колоній вірогідно знижувалась: Ко(Р2) — 0,74 (р ≤ 0,05); Ко(Р3) — 0,12 (р ≤ 0,11), (р ≤ 0,0001). При цьому збереглось надлишкове обсіменіння шкіри в зоні вертикального розрізу (Р2) порівняно із зоною напівовального розрізу (Р3), що пов’язано з особливостями будови пупка.

У пупковій рані після видалення апендиксу в контейнері (Р4) до остаточної санації післяопераційної рани у 12 (37,5 %) хворих висівались штами E.сoli (6 хворих, 7 балів) і Bacteroides sp. (6 хворих, 6 балів) на фоні поодиноких колоній інших сімейств, Ко(Р4) = 1,14 (р ≤ 0,05), що було пов’язано з обсіменінням рани мікрофлорою апендикса при його видаленні разом із системою однопортового доступу.

Висновок

Бічний напівовальний розріз із обминанням пупка при однопортовій лапароскопічний апендектомії асоціюється з меншою мікробною контамінацією рани.