Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» 1 (80) 2017

Современные подходы к инфузионной терапии преэклампсии и эклампсии

Авторы: Ким Ен-Дин
АО «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр акушерства и гинекологии», г. Ташкент, Узбекистан

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Клинические исследования

Дослідження проведено за участю 78 пацієнток віком 19–35 років (у середньому 27,1 ± 0,5 року) із прееклампсією тяжкого ступеня при терміні гестації 38,50 ± 0,15 тижня. Усім пацієнткам у допологовому періоді проводили корекцію гіповолемічних порушень Гекотоном («Юрія-Фарм»): 4–6 мл/кг протягом 1–1,5 години. Дослідження здійснювали в 4 етапи: I — до інфузії, II — через 60 хв після закінчення інфузії Гекотоном, III — через 6 годин і IV — до кінця першої доби. Початковий стан гемодинаміки в пацієнток із прееклампсією характеризувався гіпертензивно-гіподинамічною дисоціацією з проявом систолодіастолічної дисфункції. Включення в інфузійну програму Гекотону забезпечувало стабільний гемодинамічний профіль, ліквідацію систолічної та діастолічної дисфункції лівого шлуночка, сприяло швидкому переходу позаклітинної рідини у внутрішньосудинний простір, зберігаючи досягнуте збільшення внутрішньосудинного об’єму за рахунок високої здатності гідроксіетилкрохмалю 130/0,4 пов’язувати воду, що й забезпечувало тривалий ефект препарату.

Исследование проведено с участием 78 пациенток в возрасте 19–35 лет (в среднем 27,1 ± 0,5 года) с преэклампсией тяжелой степени при сроке гестации 38,50 ± 0,15 недели. Всем пациенткам в дородовом периоде проводили коррекцию гиповолемических нарушений Гекотоном («Юрия-Фарм»): 4–6 мл/кг в течение 1–1,5 часа. Исследование осуществляли в 4 этапа: I — до инфузии, II — через 60 мин после окончания инфузии Гекотоном, III — через 6 часов и IV — к концу первых суток. Исходное состояние гемодинамики у пациенток с преэклампсией характеризовалось гипертензивно-гиподинамической диссоциацией с проявлением систолодиастолической дисфункции. Включение в инфузионную программу Гекотона обеспечивало стабильный гемодинамический профиль, ликвидацию систолической и диастолической дисфункции левого желудочка, способствовало быстрому переходу внеклеточной жидкости во внутрисосудистое пространство, сохраняя достигнутое увеличение внутрисосудистого объема за счет высокой способности гидроксиэтилкрахмала 130/0,4 связывать воду, что и обеспечивало продолжительный эффект препарата.

The study included 78 female patients aged 19–35 years (mean age 27.1 ± 0.5 years) with severe preeclampsia at gestational age 38.50 ± 0.15 weeks. All patients in the antepartum period underwent correction of hypovolemic disorders using Gecoton («Yuria-Pharm»): 4–6 ml/kg for 1–1.5 hours. The study was performed in 4 stages: I — before infusion, II — 60 min after the end of Gecoton infusion, III — 6 hours after and IV — by the end of the first day. The initial state of hemodynamics in patients with preeclampsia was characterized by hypertensive-hypodynamic dissociation with the manifestation of systolic and diastolic dysfunction. Inclusion in the infusion program of Gecoton provided a stable hemodynamic profile, the elimination of systolic and diastolic left ventricular dysfunction, contributed to the rapid transition of the extracellular fluid into the intravascular space, keeping the achieved increase of intravascular volume due to the high capacity of hydroxyethyl starch 130/0.4 to bind the water that ensures long-lasting effect of the drug.

Ключевые слова

прееклампсія; еклампсія; інфузійна терапія; Гекотон

преэклампсия; эклампсия; инфузионная терапия; Гекотон

preeclampsia; eclampsia; infusion therapy; Gecoton

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.1.80.2017.94455

Статтю опубліковано на с.77-81

Введение

Отсутствие единой теории развития преэклампсии (ПЭ) способствует появлению разнообразных методов ее профилактики и лечения.

ПЭ представляет собой синдром, который оказывает негативное воздействие практически на все органы и системы организма матери. В патогенезе данной патологии основную роль играют генерализованный артериоловазоспазм, повышение сосудистой проницаемости, задержка воды с последующим развитием гипоксии, расстройством функций основных систем жизнеобеспечения [1, 7, 9, 12, 13, 17].

Одним из основных проявлений данного осложнения беременности является гиповолемия, наблюдающаяся практически в 100 % случаев, которая приводит к выраженным гемодинамическим нарушениям, снижению транспорта кислорода и потребления его тканями. В генезе гемодинамических расстройств лежат как волемические нарушения, так и развивающаяся сердечная недостаточность, которая проявляется в развитии синдрома малого сердечного выброса.

Одним из основных методов коррекции гиповолемических состояний является инфузионно-трансфузионная терапия в дородовом периоде, главные задачи которой: коррекция внутрисосудистого объема и реологических свойств крови, нормализация внеклеточного и внутриклеточного секторов, улучшение микроциркуляции, гемодинамического профиля, доставки, потребления и экстракции кислорода [1, 5, 7, 9, 12, 13].

Патогенетически обосновано включение в комплексную терапию растворов, нормализующих внутри- и внесосудистое распределение жидкости и обладающих антигипоксическим действием.

В то же время инфузионная терапия у пациенток с ПЭ на фоне гиповолемии, интерстициальной гипергидратации, снижения коллоидно-осмотического давления плазмы и эндотелиальной дисфункции представляет собой достаточно серьезную проблему. Проведение инфузионной терапии требует от врача знаний о том, с какой целью применяются растворы для инфузии, и о механизмах их действия.

С этой целью при любых критических состояниях применяются кристаллоидные, коллоидные растворы и многоатомные спирты.

Однако возникает вопрос: можно ли в условиях генерализованного повреждения эндотелия рассчитывать на терапевтический эффект коллоидов? Безусловно, в этих условиях наименьшую опасность представляют кристаллоидные растворы, но, применяя только их, нет возможности достигнуть положительного результата.

Преэклампсия [11, 12, 17] сопровождается в основном гипоосмотическим состоянием (менее 285 мосмоль/л), что в совокупности со сниженным коллоидно-осмотическим давлением плазмы приводит к выраженным нарушениям основных систем жизнеобеспечения организма беременной женщины еще задолго до периода рождения ребенка, начиная с 20-й недели беременности.

В настоящее время для лечения пациенток с ПЭ широко используются кристаллоидные растворы (0,9% раствор натрия хлорида, Рингера), однако необходимо помнить, что только за счет введения лишь кристаллоидного раствора удается добиваться дальнейшего снижения онкотического (вызывающего отек) давления и увеличения интерстициального пространства.

Их недостатками являются кратковременный и непродолжительный эффект; периферические отеки; отек легких; низкий волемический коэффициент (20 %); развитие гиперхлоремического метаболического ацидоза; нарушение транспорта кислорода; образование молочной кислоты в пораженных органах.

Использование кристаллоидных препаратов (0,9% раствора натрия хлорида) как основного корригирующего раствора [4] при лечении ПЭ не вполне оправданно, так как они применяются в основном для восполнения потерь внеклеточной жидкости с учетом их низкого волемического эффекта [3, 7, 8, 14].

Группа инфузионных растворов (коллоидов) на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) широко применяется в акушерстве [9, 10, 13]. Однако ГЭК первого и второго поколения в связи с их возможностью отрицательного воздействия на гемостаз мало используются в клинической практике, в то время как ГЭК третьего поколения (тетракрахмалы) находят все большую популярность в связи с минимальным воздействием на систему гемостаза. В отличие от кристаллоидных растворов ГЭК улучшают тканевую оксигенацию и приводят к более быстрому и выраженному росту напряжения кислорода в тканях [15, 16].

Но существует один их недостаток, который все-таки ограничивает их безоговорочное применение. Для коррекции волемических нарушений у пациентов с ПЭ необходимо провести инфузию достаточно большого количества препарата, который совместно с поступившей жидкостью из интерстициального пространства может оказывать негативное влияние на уже скомпрометированный гемодинамический профиль.

При общепринятой терапии ПЭ предусматривается введение относительно достаточного объема коллоидных и кристаллоидных растворов — 1 мл/кг/ч [5].

В настоящее время рассматривается другой перспективный путь решения проблемы коррекции гиповолемии — малообъемная инфузионная терапия гипертоническими и гиперосмолярными растворами [2, 6, 8].

Экспериментальные и клинические испытания показали, что гипертонический 7,5% раствор натрия хлорида улучшает функцию сердечно-сосудистой системы уже при переливании 4 мл/кг массы тела у больных с гиповолемией и шоком [2]. В то же время применение гипертонических растворов натрия хлорида может привести к выраженным нарушениям основных систем жизнеобеспечения: отрицательному инотропному эффекту, гиперосмолярному состоянию, клеточной дегидратации и небольшой продолжительности их действия [2, 6]. В связи с этим интенсивная терапия гиповолемических состояний с использованием гипертонических растворов натрия хлорида требует дальнейшего –изучения.

Перспективным путем коррекции гиповолемических состояний при преэклампсии является малообъемная инфузия с применением гиперосмолярно-коллоидного раствора Гекотон («Юрия-Фарм»). Данных о его применении у пациентов акушерского профиля при лечении самого тяжелого осложнения беременности — преэклампсии в доступной нам литературе мы не нашли.

Таким образом, теоретическая перспективность использования Гекотона в акушерской практике очевидна.

Целью данной работы было изучение влияния Гекотона на основные системы жизнеобеспечения пациенток при коррекции волемических нарушений.

Материалы и методы

Исследования выполнены на основе клинических наблюдений, анализа историй болезни, карт интенсивного наблюдения, а также комплекса функциональных, электрофизиологических, биохимических исследований, проведенных у 78 пациенток в возрасте 19–35 лет (в среднем 27,1 ± 0,5 года) при сроке гестации 38,50 ± 0,15 недели.

У всех пациенток с ПЭ (по классификации Da–vey D.A., Macgillivray I.) были выполнены одноцентровые рандомизированные контролируемые клинические исследования.

Им в дородовом периоде проводили коррекцию гиповолемических нарушений Гекотоном («Юрия-Фарм»): 4–6 мл/кг в течение 1–1,5 часа.

Гекотон — многокомпонентный плазмоэкспандер для Small-volume fluid resuscitation. Данный препарат позволяет использовать меньший объем раствора для коррекции волемических нарушений. В состав Гекотона входит ксилитол, ГЭК 130/40, натрия лактат, натрия хлорид, калия хлорид, кальция хлорид и магний. Его многокомпонентность позволяет применять меньший объем ГЭК 130/0,4, что гарантирует снижение негативных воздействий на функцию почек и систему гемостаза, не снижая его эффективности. Он гиперонкотичен, что исключает возможность перемещения жидкости во внутриклеточное пространство и развития таких осложнений, как гипонатриемическая энцефалопатия, отек легких, головного мозга или дыхательная недостаточность. Полностью выводится из плазмы крови по завершении волемического действия. С отсутствием у человека природных механизмов реабсорбции многоатомных спиртов в проксимальных почечных канальцах связаны его осмотическое действие и заметный диуретический эффект.

В структуре экстрагенитальной патологии преобладала анемия раз–личной степени тяжести (65 женщин — 83,3 %), инфекция мочевого тракта (24 — 30,7 %), ожирение II–III ст. (18 — 23 %). У 41 женщины установлены 2–3 патологии одновременно. Первородящих было 35 (44,8 %), повторнородящих — 43 (55,2 %).

Эффективность методов инфузионной терапии оценивали по общепринятым клиническим признакам, частоте сердечных сокращений в минуту; среднединамическое давление и SаtO2 определяли на мониторе Argus Schiller, Швейцария.

Центральную гемодинамику оценивали методом эхокардиографического исследования с помощью аппарата SA-600 фирмы Medison (Южная Корея). Объем внеклеточной жидкости (ОВНЖ, л) — методом интегральной реографии тела по М.И. Тищенко.

Исследование проводили в 4 этапа: I — до инфузии, II — через 60 мин после окончания инфузии –Гекотона, III — через 6 часов и IV — к концу первых суток.

Полученные результаты обрабатывали методом вариационной статистики с использование критерия Стьюдента.

Результаты и обсуждение

Исходные показатели гемодинамики у пациенток с преэклампсией характеризовались как гипертензивно-гиподинамическая диссоциация [1], которая наряду с низким сердечным выбросом и высокой постнагрузкой проявлялась систоло-диастолической дисфункцией (фракция выброса (ФВ) — 47,1 %, конечно-диастолическое давление (КДД) — 12,7 мм рт.ст., Е/А — 0,78, избыток ОВНЖ составил 3,45 ± 0,21 л).

На II этапе исследования отмечали достоверное увеличение сердечного индекса (СИ), ФВ и Е/А на 40, 14,2 и 21,7 % соответственно, при этом общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) и КДД снижались на 7,2 и 18,2 % (Р₁< 0,001), ОВНЖ — на 21,2 % (Р₁ < 0,001) относительно исходных показателей.

Через 6 часов (III этап) после окончания внутривенной инфузии Гекотона наблюдалась стабилизация гемодинамических параметров СИ, ФВ и Е/А, они по-прежнему были выше исходных величин на 37,7, 23,7 и 58,9 % соответственно (Р₁ < 0,001), при этом ОПСС и КДД также достоверно были ниже исходных значений на 14,4 и 43,9 % (Р₁ < 0,001), ОВНЖ — на 47,9 % (Р₁< 0,001). Относительно предыдущего этапа ОПСС, КДД и ОВНЖ были достоверно ниже соответственно на 7,8, 30,5 и 33,8 %, а ФВ и Е/А — выше на 8,4 и 30,5 % (Р₁ < 0,001).

К концу первых суток (IV этап) после коррекции волемических нарушений по-прежнему отмечали достоверное улучшение гемодинамических параметров центральной гемодинамики относительно исходных величин, и только значение СИ было достоверно выше (на 6,5 %) по сравнению с таковым на предыдущем этапе.

Проявление систолической и диастолической дисфункции было обусловлено, по всей вероятности, выраженной гиповолемией и увеличением объема внеклеточной жидкости на фоне эндотелиальной дисфункции [13] у пациенток с ПЭ. Для них были характерны низкий сердечный выброс, высокая постнагрузка, а также — для обеспечения достаточного диастолического наполнения желудочка — значительно высокое давление наполнения КДД, что проявлялось замедленной релаксацией диастолической дисфункции Е/А.

Внутривенная инфузия Гекотона уже через 60 минут после ее окончания способствовала значительному переходу ОВНЖ в сосудистое русло, что проявлялось достоверным его снижением во внеклеточном пространстве (табл. 1). На этом фоне происходила стабилизация объемных показателей гемодинамики, при этом гипертензивно-гиподинамическая диссоциация переходила в более оптимальный режим кровообращения — эукинетический, снижалась постнагрузка, что в совокупности с переходом внеклеточной жидкости во внутрисосудистую позволяло предупредить дальнейшее развитие сердечной недостаточности. При этом признаков систолической и диастолической дисфункции не наблюдали вплоть до окончания исследования, к концу первых суток.

Выводы

1. Исходное состояние гемодинамики у пациенток с преэклампсией характеризовалось гипертензивно-гиподинамической диссоциацией с проявлением систолической и диастолической дисфункции на фоне малого синдрома сердечного выброса.

2. Включение в инфузионную программу Гекотона из расчета 4–6 мл/кг в течение 1,5 часа обеспечивало стабильный гемодинамический профиль, нормализацию систолической и диастолической функции левого желудочка.

3. Входящий в состав Гекотона ксилитол способствует быстрому переходу внеклеточной жидкости во внутрисосудистое пространство, а ГЭК 130/0,4 сохраняет достигнутое увеличение внутрисосудистого объема за счет высокой способности связывать воду, что и обеспечивает его продолжительный эффект.

Конфликт интересов. Не заявлен.

Список литературы

1. Садчиков Д.В., Архангельский С.М., Елютин Д.В., Мильцин А.С., Тебелев Б.Г., Харитонова О.М., Милютин А.Д. Гестоз: понятие, классификация, этиология, патогенез, диагностика, интенсивная терапия: Уч.-метод. пособие. — Саратов, 1998.

2. Интенсивная терапия / Под ред. проф. В.Д. Малышева. — M.: Медицина, 2002. — 584 с.

3. Инфузионно-трансфузионная терапия в клинической медицине: Практическое руководство / Под ред. Б.Р. Гельфанда. — М.: МИА, 2008. — 253 с.

4. Клиническое руководство по ведению больных с гипертензивным синдромом при беременности. — Ташкент: Центр доказательной медицины, 2007. — 63 с.

5. Королевский колледж акушеров и гинекологов (Великобритания). Методические рекомендации. — Март 2006. — № 10(A).

6. Краймейер У. Применение гипертонического раствора NaCl при геморрагическом шоке: Пер. с нем. // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. — Архангельск: Тромсе, 1997. — С. 283-297.

7. Куликов А.В., Казаков Д.П., Егоров В.М., Кузнецов Н.Н. Анестезия и интенсивная терапия в акушерстве и неонатологии. — Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2001. — С. 30-53.

8. Марино П. Интенсивная терапия: Пер. с англ. — M.: ГЭОТАР, 1998. — С. 640.

9. Сидорова И.С., Никитина Н.А. Гестоз или преэклампсия? // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2013. — № 4. — С. 67-72.

10. Ткаченко Р.А. Выбор инфузионных сред при массивной кровопотере в акушерстве // Мистецтво лікування. — 2006. — № 2(028). — С. 76-78.

11. Черний В.И., Кабанько Т.П., Смирнова H.H., Костенко В.Г. Анестезия и интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии. — К.: Здоров’я, 2001. — С. 189; 203.

12. Шевченко O.A., Ващук Ф.С, Шлапак І.П. та ін. Врахування патофізіологічних механізмів прееклампсії в інтенсивній терапії та попередженні виникнення еклампсії // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. — 2001. — № 2(Д). — С. 122-124.

13. Шифман Е.М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром. — Петрозаводск: ИнтелТек, 2003.

14. Ярочкин В.C., Панов В.П., Максимов П.И. Острая кровопотеря. — М.: МИА, 2004. — 363 с.

15. Boldt J., Suttner S., Brosch C., Lehmann A., Mengistu A. Influence on coagulation of a potato-derived hydroxe–thylstarch (HES 130/0.42) and a maize-derived hydroxethylstarch (HES 130/0.4) in patients undergoing cardiac surgery // Br. J. –Anaesth. — 2009. — 102. — 191-7.

16. Jungheinrich C. et al. The pharmakokinetucs and tole–rability of an intravenous infusion of the new HES 130/0.4 (6%, 500 ml) in mild-to-severe renal impairment // Anesth. Analg. — 2002. — 95. — 544-51.

17. Norris M.C. Obstetric anesthesia. — J.В. Lippincott Company, Philadelphia, 1993. — P. 109-125.