Журнал «Медицина неотложных состояний» 1 (80) 2017
Вернуться к номеру
Періопераційне застосування β-адреноблокаторів у пацієнтів високого ризику
Авторы: Павлов О.О., Луцик С.А.
Харківська медична академія післядипломної освіти, м. Харків, Україна
Рубрики: Медицина неотложных состояний
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Резюме
Незважаючи на краще розуміння того, які бувають передвісники розвитку хронічної серцевої недостатності та які сигнальні системи лежать в основі її патофізіології, а також покращення результатів терапії, значна кількість пацієнтів, особливо похилого віку, не отримують ефективного лікування. Пацієнти похилого віку з такою патологією зазвичай вимагають додаткового об’єму діагностики й значного розширення спектра анестезіологічних заходів у відділеннях інтенсивної терапії. Анестезіологи мають потребу в удосконаленні періопераційного знеболювання при проведенні оперативних втручань. Препарати групи β-адреноблокаторів для лікування періопераційної гіпертензії, ішемії й аритмій призначаються в передопераційному періоді в групі пацієнтів, які раніше не отримували такого лікування. Періопераційне призначення β-адреноблокаторів у пацієнтів високого ризику використовується недостатньо. Проте питання про те, чи мають β-адреноблокатори знову застосовуватись у передопераційному періоді виключно для запобігання негативним наслідкам хронічної серцевої недостатності, залишається вельми дискутабельним.
Несмотря на лучшее понимание того, какие бывают предвестники развития хронической сердечной недостаточности и какие сигнальные системы лежат в основе ее патофизиологии, а также улучшение результатов лечения, значительное количество пациентов, особенно пожилого возраста, не получают эффективного лечения. Пациенты пожилого возраста с такой патологией обычно требуют дополнительного объема диагностики и значительного расширения спектра анестезиологических мероприятий в отделениях интенсивной терапии. Анестезиологи нуждаются в совершенствовании периоперационного обезболивания при проведении оперативных вмешательств. Препараты группы бета-адреноблокаторов для лечения периоперационной гипертензии, ишемии и аритмий назначаются в предоперационном периоде у группы пациентов, ранее не получавших такого лечения. Периоперационное применение β-адреноблокаторов у пациентов высокого риска используется недостаточно. Однако вопрос о том, должны ли β-адреноблокаторы снова применяться в предоперационном периоде исключительно для предотвращения негативных последствий хронической сердечной недостаточности, остается весьма дискутабельным.
Despite a better understanding of what the predictors and signaling systems underlying the pathophysiology of chronic heart failure and despite the improving results of treatment, a significant number of patients, especially the elderly, do not receive effective treatment. Patients with this pathology usually require additional volume diagnosis and significant extension of the range of anesthetic action in the intensive care unit. It remains debatable whether to continue or discontinue therapy with preoperative angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors. Patients treated with ACE inhibitors were prone to hypotension during induction and maintenance of general anesthesia, most likely as a result of intravascular volume deficit and the inability of angiotensin II to be a natural counterbalance the effects of the sympathetic nervous system (including increased venous return, reduced cardiac output, and reduced arterial blood pressure). Some studies report 22 % of cases of severe hypotension in patients not receiving ACE on the day of operation. Complications in the form of instability of blood pressure and heart rate after induction was also stated in patients receiving ACE inhibitors on a regular basis, regardless of the presence of left ventricular systolic dysfunction. The literature presents reports of hypotension in patients receiving ACE inhibitors, and pain relief was as spinal, epidural or combined anesthesia. It remains unclear whether the use of ACE inhibitors is associated with a particular technique of anesthesia, or indicates probable adverse drug interactions. Prolonged treatment with ACE inhibitors prevents the decrease in blood pressure associated with spinal anesthesia, possibly because the concentration of vasopressin and norepinephrine are sufficient to compensate the negative effects of blood loss. Nonetheless, the temporary withdrawal of ACE inhibitors can prevent or reduce intraoperative hypotension and hypovolemia. Restoration of blood pressure control through the renin-aldosterone system can be realized due to violations of regional circulation. 88 patients were randomized to show that administration of enalapril after induction of anesthesia before the start of cardiopulmonary bypass does not lead to a reduction of cardiac enzyme release, compared with the use of clonidine, enoximone or placebo. In the group of patients with captopril preparation for 2 days, who underwent coronary artery bypass surgery, renal plasma flow and glomerular filtration rate were preserved better during cardiopulmonary bypass compared with the placebo group. In addition, in patients operated for aortic and abdominal pathology, with previous administration of enalapril before induction, there was defined a less significant decrease in cardiac output and glomerular filtration rate during the clamping of the aorta and significantly higher creatinine clearance on the first day after surgery compared with placebo group. Anesthesiologists have to improve perioperative anesthesia during surgeries. Preparations of beta-blockers are prescribed for the treatment of perioperative hypertension, ischemia and arrhythmias determined preoperatively in patients, who had not received such treatment. Perioperative use of β-blockers in patients at high risk is not enough. However, the question whether beta-blockers should be re-applied in the preoperative period only to prevent the negative effects of chronic heart failure remains very disputable.
Ключевые слова
анестезія; хронічна серцева недостатність; терапія
анестезия; хроническая сердечная недостаточность; терапия
anesthesia; chronic heart failure; therapy
Статтю опубліковано на с. 167-142
Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідницької роботи кафедри анестезіології, інтенсивної терапії, трансфузіології та гематології ХМАПО за темою «Оптимізація комбінованої анестезії при оперативних втручаннях» (номер держаної реєстрації 0112U000982).
Хронічна серцева недостатність (ХСН) є одним з небагатьох серцевих захворювань, рівень яких має неухильну тенденцію до зростання. Незважаючи на краще розуміння того, які є передвісники розвитку ХСН і які сигнальні системи лежать в основі її патофізіології, а також покращення результатів терапії, значна кількість пацієнтів, особливо похилого віку, не отримують ефективного лікування. Пацієнти похилого віку з ХСН зазвичай вимагають додаткового об’єму діагностики й значного розширення спектра анестезіологічних заходів у відділеннях інтенсивної терапії. Анестезіологи мають потребу в удосконаленні періопераційного знеболювання при проведенні оперативного втручання. Під цим кутом зору розглянуті питання застосування інгібіторів ангіотензинпере–творюючого ферменту (АПФ), блокаторів рецепторів ангіотензину, блокаторів бета-–адренергічних рецепторів і антагоністів альдо–стерону, оскільки ці препарати й надалі широко застосовуються в практиці й включаються до керівництв з клінічної практики для лікування хворих із ХСН.
Захворюваність на ХСН становить майже п’ять мільйонів осіб у США, де близько 550 000 нових випадків діагностуються щороку. На даний час 1 % населення всього світу з числа тих, кому зараз 50–59 років, і 10 % із тих, хто старше за 80 років, мають ХСН [2]. Отже, ХСН у першу чергу є хворобою літніх людей, і її поширеність, ймовірно, буде збільшуватися у два-три рази протягом наступного десятиліття внаслідок того, що середній вік населення у світі постійно зростає [3]. Усе більша кількість пацієнтів із різними розладами серцево-судинної системи поповнює популяцію пацієнтів з дисфункцією лівого шлуночка (зменшилася, наприклад, смертність від гострого інфаркту міокарда), що призводить до зростання кількості пацієнтів із ХСН. За різними оцінками, лікування ХСН коштує США майже $ 38 млрд на рік [4], має місце приблизно 250 000 смертельних випадків [5]. З огляду на швидкий розвиток стандартної терапії й зростання частоти, з якою пацієнти з ХСН звертаються в хірургічні клініки та відділення інтенсивної терапії, в анестезіологів виникає нагальна потреба знати сучасні найкращі практики задля ефективного лікування пацієнтів похилого віку.
Класифікація ХСН включає чотириступеневу систему, що визначає прогресування захворювання (рис. 1). Система стадіювання покликана доповнити, а не замінити широко використовувану класифікацію Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA), що організаційно визначає тяжкість симптомів серцево-судинної системи. Класифікація NYHA залишається корисною, тому що тяжкість симптомів має надійну кореляцію з виживанням та якістю життя [9]. Класифікація ACC/AHA, що визначає прогресування ХСН та ідентифікує пацієнтів, схильних до ризику її виникнення, значною мірою ґрунтується на нейрогормональному аналізі прогресування захворювання.
До розвитку ХСН можуть призвести ішемічна хвороба серця, гіпертонічна хвороба, клапанні хвороби серця або будь-яке захворювання із довгого списку кардіоміопатій, при яких прогресування основного захворювання призводить до симптоматичної або безсимптомної дисфункції лівого шлуночка (зокрема, його систолічної дисфункції). Нейрогормональні реакції на порушення серцевої діяльності (симпатична стимуляція, затримка мінералів і води, а також вазоконстрикція) спочатку є адаптивними, але з плином часу стають неадекватними, що призводить до набряку легень і надмірного зростання величини постнавантаження. Кінцевий результат являє собою порочне коло зростання й неефективної витрати енергії серцем із погіршенням насосної функції та тканинної перфузії. Нейрогормональні реакції в умовах ХСН призводять до зміни ниркового й периферичного кровообігу, що створює теоретичні основи для використання діуретиків, вазодилататорів та інотропів [10, 11].
/138-1.gif)
Уявлення про ефективність лікування хворих із ХСН змінилися в 1990 році, після оприлюднення результатів клінічного дослідження щодо порівняння терапії на основі ангіотензинперетворюючого ферменту [3] і блокаторів рецепторів ангіотензину [5] та інших вазодилататорів [6]. Було визначено відсутність достеменної різниці між тривалістю виживання та кількістю ускладнень. Крім того, як показали результати рандомізованих клінічних випробувань, деякі бета-адреноблокатори внаслідок негативного інотропного ефекту призводили до підвищення захворюваності й летальності [9]. За результатами деяких досліджень, малі дози антагоністів альдостерону, доданих до традиційної терапії ХСН, знижували смертність у пацієнтів із тяжкою ХСН [1]. Узагальнення даних різних досліджень наштовхує на думку, що ангіотензин II відзначається не лише вазоконстрикторним ефектом, що як посередник він робить більше, ніж просто покращує гемодинаміку [2]. Дія фактора росту й ангіотензину II була підтверджена в експериментальних моделях запалення, раку, метаболічного синдрому й атеросклерозу. У клінічному дослідженні збільшення щільності рецепторів ангіотензину II було пов’язане зі збільшенням ангіогенезу пухлини й скороченням тривалості життя пацієнток із раком яєчників [3]. У цілому ці дані сприяли зміщенню акцентів з ниркової й серцево-судинної етіології ХСН до ремоделювання серця як основного механізму прогресування захворювання до ХСН [4]. Незважаючи на те, що не зовсім зрозуміло, як гемодинаміка й нейрогормональні фактори взаємодіють між собою, викликаючи неадекватність ремоделювання серця й прогресування до ХСН, є підстави вважати, що збільшення витрат енергії, підвищення рівня стресу, зміна регуляторної функції кальцію саркоплазматичного ретикулуму, порушення гена експресії серця, зростання окислювального стресу, некроз міоцитів і апоптоз залучені в цей процес [2] (рис. 2).
/139-1.gif)
Виходячи з поданого патогенезу розвитку ХСН, можна розглядати основні схеми терапії цього захворювання в літніх пацієнтів.
Інгібітори АПФ — група препаратів, що гальмують дію протеаз, які розщеплюють декапептид ангіотензину I з утворенням октапептиду ангіотензину II. Унаслідок впливу на метаболізм брадикініну інгібітори АПФ збільшують циркулюючі й тканинні концентрації брадикініну, що призводить до розвитку побічних ефектів у вигляді кашлю та ангіоневротичного набряку. Інгібітори АПФ мають потужний вазодилатуючий ефект унаслідок впливу на зниження концентрації ангіотензину II й норадреналіну та призводять до збільшення концентрації брадикініну, оксиду азоту й простацикліну [6]. Також вони знижують секрецію альдостерону й антидіуретичного гормону, тим самим зменшуючи концентрацію мінералів і реабсорбцію води нирками, та сприяють зв’язуванню ангіотензину I із рецепторами нервових закінчень, зменшуючи вивільнення норадреналіну із симпатичних нервів. У тканині інгібітори АПФ обмежують продукцію ангіотензину II, послаблюючи опосередковане ангіотензином II ремоделювання шлуночків і судин.
Достатня кількість досліджень демонструє позитивний вплив терапії з використанням інгібіторів АПФ. У дослідженнях SOLVD, V-HeFT і CONSENSUS у групах пацієнтів II–IV класу за NYHA було продемонстроване зниження смертності на 16–31 %. У більш пізніх дослідженнях інгібітори АПФ також покращували результати в пацієнтів із безсимптомною ХСН із систолічною дисфункцією лівого шлуночка: у пацієнтів з фракцією викиду (ФВ) < 35 % [7], у хворих із ФВ < 40 % після інфаркту міокарда [28] і в пацієнтів у перші 24 години після інфаркту міокарда незалежно від ФВ [9] вони запобігали розвиту кардіоміопатії. Результати дослідження Heart Outcomes Prevention Evaluation ще більше розширили показання для інгібіторів АПФ, включивши їх до профілактичної терапії у хворих високого ризику з уперше виявленою СН у безсимптомній формі [3]. У пацієнтів з діабетом або захворюванням периферичних судин і додатковим фактором ризику у вигляді атеросклерозу застосування раміприлу (10 мг/добу) зменшувало ризик зниження ФВ на 23 % упродовж лікування.
У сукупності ці дані розширюють сферу застосування інгібіторів АПФ як першої лінії профілактичної терапії для широкого спектра пацієнтів, у тому числі хворих із систолічною дисфункцією лівого шлуночка або без симптомів (клас B-D) і пацієнтів високого ризику із судинними захворюваннями і/або діабетом на додаток до пацієнтів із традиційними факторами ризику ішемічної хвороби серця (клас А). Проте клінічні дані свідчать про те, що треба більш обережно починати терапію інгібіторами АПФ у пацієнтів з початковим низьким артеріального тиском (АТ) (систолічний АТ ≤ 80 мм рт.ст.), доведеним порушенням функції нирок (рівні креатиніну сироватки > 30 ммоль/л), концентрацією калію в сироватці крові > 5,5 ммоль/л, стенозом ниркової артерії або обструкцією вихідного тракту лівого шлуночка.
Залишається спірним питання, чи слід продовжувати доопераційну терапію інгібіторами АПФ. Пацієнти, які отримували інгібітори АПФ, були схильні до гіпотонії під час індукції й підтримання загальної анестезії, швидше за все, це був результат дефіциту внутрішньосудинного об’єму й нездатності ангіотензину II бути противагою природним ефектам симпатичної нервової системи (у тому числі підвищення венозного повернення, зниження серцевого викиду, а також зниження артеріального тиску (АТ) [33–35]. Ryckwaert і Colson [20] повідомляють про 22 % випадків тяжкої гіпотензії в пацієнтів, які не отримували АПФ у день операції. Ускладнення у вигляді нестабільності АТ і частоти серцевих скорочень після індукції було так само констатовано в пацієнтів, які отримували інгібітори АПФ на постійній основі, незалежно від того, чи наявна в них систолічна дисфункція лівого шлуночка. У літературі є повідомлення про випадки гіпотензії в пацієнтів, які отримували інгібітори АПФ, а знеболювання було у вигляді спінальної, епідуральної або комбінованої анестезії [6]. Залишається неясним, чи пов’язане застосування інгібіторів АПФ з конкретною технікою анестезії, чи йдеться про імовірно несприятливу взаємодію препаратів. Тривале лікування інгібіторами АПФ запобігає зниженню артеріального тиску, пов’язаному із спінальною анестезією, можливо, тому що концентрації вазопресину й норадреналіну залишаються достатніми для того, щоб компенсувати негативні наслідки крововтрати [7]. Незважаючи на це, тимчасове вилучення інгібіторів АПФ може запобігти інтраопераційній гіпотензії й гіповолемії або послабити їх. Відновлення контролю АТ через ренін-альдостеронову систему може бути реалізоване через порушення регіонарного кровообігу. Boldt [6] на прикладі 88 рандомізованих пацієнтів показав, що введення еналаприлу після індукції анестезії до початку штучного кровообігу не призводило до зниження вивільнення серцевого ферменту порівняно з використанням клонідину, еноксимону або плацебо. У групі пацієнтів, підготованих за 2 дні каптоприлом і оперованих із приводу аортокоронарного шунтування, краще зберігалися нирковий потік плазми й швидкість клубочкової фільтрації протягом процедури штучного кровообігу порівняно з групою плацебо [9]. Крім того, у пацієнтів, які оперуються з приводу аортоабдомінальної патології, з попереднім введенням еналаприлу до індукції визначались менш значне зменшення серцевого викиду й швидкості клубочкової фільтрації в період затискання аорти й значно більший кліренс креатиніну на перший день після операції порівняно з групою плацебо [10].
Наявність потенціальної можливості розвитку гіпотонії під час індукції в пацієнтів із тривалим лікуванням інгібіторами АПФ у кінцевому результаті є лише фактором особливої уваги анестезіолога й не може бути протипоказанням до продовження лікування. Короткі епізоди гіпотензії, як правило, можна коригувати помірними дозами симпатоміметиків або альфа-адренергічних агоністів і обережним збільшенням внутрішньосудинного об’єму [9]. У випадку тяжкої системної гіпотензії (імовірно, вторинної щодо зниженої секреції реніну) під час спінальної або епідуральної анестезії використання бета-адренергічної стимуляції адреналіном (0,5–1 мкг/хв) може розглядатися як варіант корекції [7]. Звичайно, проблема часто може бути ліквідована шляхом введення додаткових препаратів для індукції і/або шляхом вибору препаратів, що з меншою ймовірністю здатні викликати гіпотонію (наприклад, кетамін або етомідат).
Оскільки аміодарон у поєднанні з інгібіторами АПФ може збільшити частоту випадків гіпотензії під час анестезії [8], а застосування інгібіторів АПФ у поєднанні з апротиніном може призвести до зростання імовірності ниркової недостатності після штучного кровообігу [9], видається, що гіпотонія може розглядатися як фактор підвищеного ризику для такої групи пацієнтів. Крім того, за даними Pigott, у пацієнтів кардіохірургічного профілю відміна інгібіторів АПФ напередодні операції не призводила до зниження частоти гіпотензії під час індукції та не виникало потреби застосовувати вазоконстриктори після початку штучного кровообігу [19].
Концентрації в плазмі крові ангіотензину II й альдостерону зростають при терапії інгібіторами АПФ унаслідок накопичення субстрату (ангіотензин I). Крім того, ангіотензин II, що не пов’язаний з терапією інгібіторами АПФ, сприяє ремоделюванню лівого шлуночка й прогресуванню серцевої недостатності. Селективні блокатори рецепторів АТ І блокують дію інгібіторів ангіотензину II, що викликає звуження кровоносних судин, затримку натрію й вивільнення норадреналіну. Селективні блокатори рецепторів АТ І запобігають гіпертрофії лівого шлуночка й інтерстиціальному фіброзу [3].
Результати дослідженні ELITE I продемонстрували зниження ризику раптової смерті при терапії лозартаном (4,8 %) порівняно з каптоприлом (8,7 %) [4]. При цьому відмінностей у кінцевих точках (порушення функції нирок або гіпотонії) між групами дослідження виявлено не було. У дослідженні ELITE II, яке мало потужний доказовий потенціал, не було виявлено того, що лозартан перевершує за терапевтичною активністю каптоприл у зниженні смертності в літніх хворих із ХСН [5]. Крім того, аналіз пацієнтів, які приймали бета-блокатори, виявив менш сприятливі результати в групі з терапією лозартаном на відміну від групи з терапією каптоприлом. У дослідженні Val-HEFT було визначено зменшення смертності в групі пацієнтів, які отримували терапію інгібіторами АПФ плюс традиційну терапію (у тому числі бета-блокатори й діуретики), для пацієнтів із симптоматичною ХСН порівняно з пацієнтами без терапії інгібіторами АПФ. У пацієнтів із ФВ > 40 %, які не отримували терапію інгібіторами АПФ (контрольна група), не було виявлено ніякої різниці в летальності та констатовано зниження тривалості госпіталізацій [5].
Пацієнти, які отримували терапію інгібіторами АПФ, схильні до гіпотонії під час індукції й підтримання загальної анестезії, тому що результатом дефіциту внутрішньосудинного об’єму й гальмування вироблення ангіотензину II стає неефективність симпатичної системи. Питання про те, чи мають інгібітори АПФ органопротективні властивості в пацієнтів похилого віку з підвищеним ризиком, потребує подальшого вивчення.
При ХСН у літніх пацієнтів позитивний вплив чинять блокатори бета-адренергічних рецепторів, він полягає в покращенні систолічної функції міокарда й зменшенні гіпертрофії лівого шлуночка. На фоні такої терапії відбувається прискорення перетворення вільних жирних кислот у глюкозу (більш ефективний субстрат під час ішемії міокарда), що може частково пояснити покращення енергетики та механіки скорочення міокарда [12]. Оскільки постійна нейрогуморальна активація призводить до гіпертрофії міокарда, застосування β-блокаторів позитивно впливає на компенсацію наслідків такої активації [3]. Систолічна дисфункція окремих міоцитів пов’язана з регуляцією експресії генів для натрійуретичного пептиду важкої ланки β-міозіну та підвищеної експресії саркоплазматичного ретикулуму кальцієвого насосу з важким ланцюгом α-міозіну (як більш ефективної, швидкої та стійкої ізоформи). Застосування бета-блокаторів змінює напрямок цих змін у експресії генів і водночас покращує функцію лівого шлуночка [6].
Також β-адренергічна блокада може обмежувати порушений м’язовий зв’язок і схильність до шлуночкової аритмії, що найчастіше супроводжує ХСН. В експериментальних моделях тварин із моделюванням ХСН визначалась зміна концентрації кальцію в цитозолі у відповідь на β-адренергічну стимуляцію, що призводило до виникнення шлуночкової аритмії й раптової смерті [7]. Це, ймовірно, було результатом надмірної активації внутрішньоклітинних β-адренергічних опосередкованих шляхів через цАМФ і протеїнкіназу А і в кінцевому підсумку призводило до надмірного фосфорилювання клітини.
Як було зазначено раніше, постійна активація симпатичної нервової системи при ХСН призводить до зниження серцевого викиду. У цих умовах скорочення-розтягування міоцитів стає неадекватним через посилену проникність Са+2 саркоплазматичного ретикулуму. Протеїнкінази А гіперфосфорильованого каналу RYR-2 сприяють посиленню проникності саркоплазматичного ретикулуму через Са2+-канали, що поряд із зменшенням утилізації Са2+ виснажує саркоплазматичний ретикулум і призводить до дисфункції скорочування серцевого м’яза [8]. Такий механізм може пояснювати зниження скорочувальної здатності міокарда і схильність до шлуночкових аритмій при ХСН. Цікаво, що дослідження на тваринах із моделюванням ХСН показують, що постійна інфузія β-блокаторів може повністю змінити стан гіперфосфорильованої протеїнкінази А й відновити нормальну структуру та функцію Са2+-каналу [10]. У дослідженні в пацієнтів після трансплантації серця використання β-адренергічної блокади сприяло відновленню шлуночкової провідності й реакції на бета-адренергічні агоністи [1]. Крім нормалізації проникності кальцію, позитивний вплив від застосування бета-адренергічної блокади у хворих з ХСН може також включати зменшення кальцій-залежного апоптозу й покращення ефективності роботи міокарда [12]. У моделі ХСН на собаках застосування β-адренергічної блокади приводило до зниження апоптозу міоцитів [13]. Отже, постійна β-адренергічна блокада зменшує шкідливий вплив надмірної стимуляції симпатичної нервової системи серця й запобігає ремоделюванню лівого шлуночка.
Значна кількість експериментальних і клінічних даних показала, що бета-адреноблокатори покращують енергетичний метаболізм і функцію шлуночків та приводять до інволюції гіпертрофованого міокарда. Хоча ці позитивні ефекти клінічно проявляються не раніше від 3 міс. постійної терапії, вони однозначно покращують результати лікування (скорочення смертності та тривалості госпіталізації) у хворих з ХСН. Слід зауважити, що не всі бета-адреноблокатори покращують результати лікування при різних стадіях ХСН. Доступні рандомізовані дослідження показують, що метопролол, бісопролол і карведилол (у поєднанні з інгібіторами АПФ) знижують захворюваність (тривалість госпіталізації) при симптоматичних СН (не при кардіогенному шоку) у пацієнтів із NYHA II–IV класу [8]. Хоча терапія β-адреноблокаторами рекомендується для пацієнтів із безсимптомною ХСН (стадія А і В), немає даних рандомізованих досліджень, щоб широко підтримати цю розповсюджену практику [16]. У клінічних випробуваннях застосування бета-адреноблокаторів ініціюється з малих доз і збільшується поступово залежно від переносимості пацієнтом. Метою лікування є підбір найбільш ефективної дози для продовження життя із зменшенням частоти серцевих скорочень шляхом застосування довільного або збільшення до довільного заданого значення.
На даний час у більшості посібників рекомендується застосування довгострокової β-адренергічної блокади для пацієнтів з ХСН у стадії B-D, крім пацієнтів із постійною формою декомпенсації (наприклад, необхідність постійно застосовувати інотропи або судинорозширювальні препарати), що призводить до уповільнення прогресування захворювання й зниження смертності. Незважаючи на побоювання з приводу уповільнення гіпоглікемії, застосування бета-адреноблокаторів має протективний ефект у пацієнтів з ХСН та цукровим діабетом. Існують переконливі докази того, що потрійна терапія, що включає застосування бета-блокаторів, інгібіторів АПФ і антагоністів альдостерону, є ефективною.
Рандомізовані клінічні випробування показують, що ці препарати повинні застосовуватись для запобігання ішемічним ускладненням і аритмії в пацієнтів високого ризику з ішемією, аритмією або гіпертонією або хворих, які мали ускладнення в періопераційному періоді в минулому, з некардіальною патологією (особливо це стосується судинної хірургії) [8]. Крім того, бета-адреноблокатори призначають для лікування періопераційної гіпертензії, ішемії й аритмій в передопераційному періоді в групі пацієнтів, які раніше не отримували такого лікування [8]. Періопераційне застосування β-адреноблокаторів у пацієнтів високого ризику використовується недостатньо [19]. Але питання про те, чи бета-адреноблокатори мають знову застосовуватись у передопераційному періоді виключно для запобігання негативним наслідкам ХСН, залишається вельми дискутабельним. Виключення β-блокаторів з терапії в пацієнтів, які їх отримували впродовж тривалого часу, може бути особливо небезпечним [10]. Останні дані також свідчать про те, що застосування β-адреноблокаторів у періопераційній терапії може бути дуже корисним для деяких пацієнтів, але може мати значно менший ефект (можливо, навіть бути шкідливим) для інших груп пацієнтів [11].
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.
Список литературы
1. Ho K.K. The epidemiology of heart failure: the Framingham Study / Ho K.K., Pinsky J.L., Kannel W.B., Levy D. // American College Cardiology. — 2003. — Vol. 22. — P. 6-13.
2. Eriksson H. Heart failure: a growing public health problem / Eriksson H. // Interne Medicine. — 2005. — Vol. 237. — P. 135-141.
3. O’Connell J.B. Economic impact of heart failure in the United States: time for a different approach / O’Connell J.B., Bristow MR. // Heart Lung Transplantation. — 2004. — Vol. 13. — P. 107-112.
4. Massie B.M. Evolving trends in the epidemiologic factors of heart failure: rationale for preventive strategies and comprehensive disease management / Massie B.M., Shah N.B. // American Heart. — 2007. — Vol. 133. — P. 703-712.
5. Hunt S.A. ACC/AHA 2005 guideline update for the diag–nosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines / Hunt S.A. // American College Cardiology. — 2005. — Vol. 46. — P. 1-82.
6. Boldt J. Can clonidine, enoximone, and enalaprilat help to protect the myocardium against ischaemia in cardiac surgery? / Boldt J., Rothe G., Schindler E. // Heart. — 2015. — Vol. 76. — P. 207-213.
7. Swedberg K. Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology / Swedberg K., Cleland J., Dargie H. // Europe Heart. — 2015. — Vol. 26. — P. 1115-1140.
8. Nieminen M.S. ESC Committee for Practice Guideline [CPG]. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure: the Task Force on Acute Heart Failure of the Eur Society of Cardiology / Nieminen M.S., Bohm M., Cowie M.R. // Europe Heart. — 2015. — Vol. 26. — P. 384-416.
9. al-Kaade S. Health-related quality of life measurement in heart failure: challenges for the new millennium / al-Kaade S., Hauptman P.J. // Cardiology Failure. — 2015. — Vol. 7. — P. 194-201.
10. Mehta J. Hemodynamic effects of hydralazine and of hydralazine plus glyceryl triturate paste in heart failure / Mehta J., Pepine C.J., Conti C.R. // British Heart. — 2008. — Vol. 40. — P. 845-850.
11. LeJemtel T.H. Sustained beneficial effects of oral amrinone on cardiac and renal function in patients with severe congestive heart failure / LeJemtel T.H., Keung E., Ribner H.S. // American Cardiology. — 2015. — Vol. 45. — P. 123-129.
12. Garg R. Overview of randomized trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on morality and morbidity in patients with heart failure / Garg R., Yusuf S. // American Medical Association. — 2015. — Vol. 273. — P. 1450-1456.
13. Flather M.D. Long-term ACE inhibitor therapy in patients with heart failure or left ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patients. ACE inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group / Flather M.D., Yusuf S., Kober L. // Lancet. — 2014. — Vol. 355. — P. 1575-1581.
14. Cohn J.N. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure / Cohn J.N., Tognoni G. // New England Medicine. — 2013. — Vol. 345. — P. 1667-1675.
15. Pfeffer M.A. Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall programme / Pfeffer M.A., Swedberg K., Granger C.B. // Lancet. — 2013. — Vol. 362. — P. 759-766.
16. Packer M. Effect of carvedilol on survival in severe chro–nic heart failure / Packer M., Coats A.J., Fowler M.B. // New England Medicine. — 2015. — Vol. 344. — P. 1651-1658.
17. Pitt B. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators / Pitt B., Zannad F., Remme W.J. // New England Medicine. — 2014. — Vol. 341. — P. 709-717.
18. Pitt B. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction / Pitt B., Remme W., Zannad F. // New England Medicine. — 2013. — Vol. 348. — P. 1309-1321.
19. Pigott D. Effect of omitting regular ACE inhibitor medication before cardiac surgery on haemodynamic variables and vasoactive drug requirements / Pigott D.W., Nagle C., Allman K. // British Anesthesiology. — 2014. — Vol. 83. — P. 715-720.
20. Ryckwaert F. Hemodynamic effects of anesthesia in patients with ischemic heart failure chronically treated with angiotensin-converting enzyme inhibitors / Ryckwaert F., Colson P. // Anesthesiology Analgesia. — 2007. — Vol. 84. — P. 945-949.