Журнал «Медицина неотложных состояний» №2(97), 2019

Введение

Проблема обеспечения проходимости дыхательных путей является вечной в анестезиологии. К настоящему моменту накоплен огромный массив данных о проблеме сложных дыхательных путей, и большинство из них сфокусированы на налаживании контроля над дыхательными путями. Широко известны британские протоколы Difficult Airway Society (DAS), Американского анестезиологического общества (ASA). Хотя около 20 лет назад уже было отмечено, что неудачная экстубация и последующая реинтубация ведут к увеличению смертности, про–дленной вентиляции легких, часто — к необходимости трахеостомии и удорожанию лечения [1]. За последние несколько десятков лет, по данным ASA, значительно уменьшилось количество осложнений, связанных с интубацией трахеи, чего нельзя сказать об экстубации [2]. По данным четвертого национального аудита, проведенного анестезиологами Великобритании совместно с DAS, треть значительных осложнений со стороны дыхательных путей возникает после экстубации [3].

В Украине отсутствует достоверная информация о количестве случаев как сложных дыхательных путей и сложных интубаций, так и случаев сложных/неудачных экстубаций, поэтому обращаться мы будем только к зарубежному опыту.

Материалы и методы: анализ результатов поиска в базах данных PUBMED, MEDLINE, личный опыт авторов.

Результаты и обсуждение

Нужно помнить, что в отличие от интубации экстубация всегда плановое мероприятие, направленное на снятие контроля с дыхательных путей. По данным различных авторов, после плановой хирургии неуспешная экстубация отмечена в 0,1–0,45 % случаев и связана с наличием остаточного нейромышечного блока или седации, бронхо–/ларингоспазмом, перегрузкой жидкостью, предыдущей сложной экстубацией, неопытностью анестезиолога. В условиях интенсивной терапии цифра может достигать 2–25 % и связана с обструкцией верхних дыхательных путей трахеобронхиальным секретом, наличием сопутствующих заболеваний, высокой ценой дыхания [6].

Предикторами сложной/неудачной экстубации считают:

— любой из элементов сложного дыхательного пути;

— длительное пребывание на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ);

— низкий уровень гемоглобина;

— низкий уровень бикарбоната крови;

— избыточную инфузионную терапию [4].

По мнению других авторов, предикторами являются:

— синдром системного воспалительного ответа;

— ХОЗЛ;

— хирургия головы/шеи, хирургия дыхательных путей;

— гипотермия;

— неопытность анестезиолога [5].

Пациентам отделения интенсивной терапии, особенно нейрохирургического профиля и травмированным, не рекомендуется отлучение от ИВЛ и экстубация без проведения теста оценки спонтанного дыхания (SBTs) и расчета индекса частого поверхностного дыхания (Rapid Shallow Breathing Index — RSBI) [7]. Для оценки SBTs пациент должен быть без симпатомиметической поддержки (допустимы минимальные дозы симпатомиметиков), среднее артериальное давление должно составлять не менее 65 мм рт.ст., РЕЕР = 5 см Н₂О, PS = 0 см Н₂О. Оценка проводится у интубированных пациентов через 30 и 120 мин самостоятельного дыхания. Отрицательным SBTs считается в случае:

— если частота дыхания более 35 в 1 минуту более 5 минут;

— снижение sPO₂ ниже 90 % более чем 30 секунд;

— частота сердечных сокращений более 140;

— аритмии, САД более 180 или менее 90 мм рт.ст.;

— рН менее 7,32.

При наличии отрицательного критерия экстубация и отлучение от аппарата ИВЛ не производятся.

RSBI представляет собой отношение частоты дыхания интубированного пациента к дыхательному объему, результат более 105 расценивается как предиктор неудачной экстубации. Индекс рассчитывается после проведения SBTs и разрешения патологии, которая была причиной интубации. Есть интересное сообщение, указывающее на важность времени проведения манипуляции. Анализ данных 165 отделений реанимации и интенсивной терапии США, 97 844 пациентов показал, что больным, экстубированным ночью, реинтубация потребовалась в 14,6 % случаев, а экстубированным днем — в 12,4 %; P  <  0,001, при этом в ночное время экстубируют 20 % всех больных [8].

В 2012 году DAS предложил первый алгоритм по экстубации трахеи для взрослых пациентов в периоперационном периоде. Системный подход к экстубации включает четыре шага: планирование экстубации, подготовку, выполнение, ведение после экстубации. На этапе планирования выделяются пациенты высокого и низкого риска неуспешной экстубации. По мнению DAS, к группе высокого риска относятся следующие пациенты:

— с любым из элементов сложных дыхательных путей;

— синдромом сонного апноэ;

— ожирением;

— повреждением дыхательных путей;

— хроническими обструктивными заболеваниями легких;

— тяжелой коморбидной патологией;

— ограниченным доступом к дыхательным путям.

На этапе подготовки заново оцениваются и купируются риски со стороны сердечно–сосудистой, дыхательной, центральной нервной системы, оценивается нейромышечная проводимость. Также проводят приготовления к возможной реинтубации, включая наличие подготовленного персонала, расширенного мониторинга, условий для создания хирургического дыхательного пути. Основной вопрос этого этапа — безопасность извлечения трубки и успешная возможность реинтубации. При отрицательном ответе рассматривается вопрос о продолжении ИВЛ или выполнении трахеостомии. Выбирается оптимальная методика: рутинная экстубация в полном сознании или продвинутая экстубация в глубокой седации, с помощью замены на ларингеальную маску (ЛМ), применение ремифентанила или использование обменных сетов для экстубации.

Собственно экстубация. Все пациенты перед экстубацией должны получать преоксигенацию не менее 3 минут, санацию ротовой полости, находиться в положении с приподнятым изголовьем (особенно актуально для пациентов с ожирением). В контексте рассмотрения вопроса с точки зрения сложных дыхательных путей исключается возможность экстубации в глубокой седации. Применение ремифентанила не рассматривается из–за отсутствия препарата в Украине. При постановке ЛМ (которая выполняется в седации) ожидаемая польза — у пациентов с раздраженными дыхательными путями, ХОЗЛ, бронхиальной астмой, а также отсутствием прессорной реакции на извлечение интубационной трубки. Хотя DAS допускает возможность применения методики замены интубационной трубки на ларингеальную маску у пациентов высокого риска (считает ее неприемлемой в случаях с трудностями при реинтубации), авторы считают ее рискованной для всех пациентов с элементами сложных дыхательных путей и не рекомендуют к рутинному использованию у всех пациентов высокого риска. Наиболее безопасной методикой авторы считают использование обменного сета для дыхательных путей (airway exchange catheter, AEC). DAS отмечает, что в Великобритании доступен только один АЕС — Cook Airway Exchange Catheters^®. Данное приспособление включает тонкий, до 0,1 мм на дистальном конце, титановый проводник, собственно рентгенконтрастный обменный катетер с метками и отверстиями для проведения оксигенации. Дистальный конец проводника является гидрофильным и обязательно смачивается водой перед использованием, не раздражает дыхательные пути. В случае необходимости по нему вводится обменный катетер, а по катетеру — интубационная трубка. Эффективность реинтубации очень велика. Катетер может использоваться как для интубации, так и для оксигенации пациента. Авторы рекомендуют использовать катетер для оксигенации в случае крайней необходимости, т.к. есть сообщения о баротравме. При применении экстубации с использованием AEC нужно помнить некоторые особенности:

— катетер с каналом для вентиляции должен быть установлен над бифуркацией трахеи;

— глубина заведения у взрослого — не более
25 см;

— при малейшем сомнении — эндоскопический контроль;

— установка не более чем на 72 часа;

— инсуфляция кислорода не более 1–2 л/мин;

— надежная фиксация проводника или обменного катетера;

— документирование применения АЕС [9].

Последующее ведение пациента включает пристальный мониторинг дыхания с применением капнографии, хорошей коммуникацией с пациентом и возможностью быстрого обеспечения контроля над дыхательными путями.

Выводы

Проблема сложной/неудачной экстубации заслуживает более пристального внимания анестезиологического сообщества Украины. Наиболее значимыми предикторами сложной экстубации представляются элементы сложных дыхательных путей, ХОЗЛ, низкий уровень бикарбоната крови. С целью уменьшения неблагоприятных последствий сложной экстубации (в том числе и юридических) необходим системный подход к проблеме. Также нужно четко различать сложную/неудачную экстубацию в периоперативном периоде и в условиях интенсивной терапии после продленной ИВЛ. В условиях интенсивной терапии применение SBTs и RSBI представляется необходимым. При отсутствии ремифентанила перспективой может стать применение дексмедетомидина для достижения седации, кооперированной с пациентом. На сегодняшний день в Украине доступны Cook Airway Exchange Catheters^®, и их применение в клинике представляется целесообразным. Хотя нужно сказать, что для эффективного применения любой передовой методики необходимо обучение и симуляционная тренировка. Авторы считают возможным и необходимым внедрение поэтапной экстубации в рутинную практику отделений интенсивной терапии Украины.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого–либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.