Журнал «Медицина неотложных состояний» №2(97), 2019

Вступ

Сучасні досягнення в хірургічних та анестезіологічних технологіях дозволили знизити рівень летальності при панкреатодуоденальній резекції (ПДР) до 3 %, але післяопераційні ускладнення досягають 29,5—70 % [1, 2].

Післяопераційні ускладнення, такі як панкреатична фістула, гастростаз тощо, призводять до значного подовження тривалості перебування пацієнтів у стаціонарі, що в середньому становить 14–28 днів у західних спеціалізованих центрах [5]. Тому питання пошуку й уникнення факторів, що спричиняють виникнення ускладнень після панкреатодуоденальної резекції, є одним із найважливіших у розвитку сучасної хірургічної панкреатології [3].

Ініційовано широке впровадження протоколу прискореного відновлення (ERAS — Enhanced Recovery After Surgery) з метою зниження стресової реакції на хірургічну травму у некардіологічних пацієнтів із абдомінальною патоло– гією.

ERAS був розпочатий 1997 року в умовах планової колоректальної хірургії [4, 5] і швидко отримав популярність через значні переваги та безпеку [6]. Одним із компонентів програми прискореного відновлення (ППВ) є рестриктивний тип інфузійної терапії, який може відігравати певну роль у зменшенні набряку анастомозів у післяопераційному періоді [7].

Дані щодо оптимального об’єму періопераційної інфузійної терапії для пацієнтів в абдомінальній хірургії є суперечливими [3].

Матеріали та методи

У дослідження включили 78 пацієнтів із патологією біліопанкреатодуоденальної зони, яким виконали ПДР за період із 2003 по 2017 р. у ДУ «Національний інститут хірургії і трансплантології імені О.О. Шалімова».

З метою порівняльного аналізу ефективності застосування підходів ERAS хворих було розподілено на 2 групи: у I групу (основна) включили 39 пацієнтів (за період із січня 2015 по грудень 2017 р.), періопераційне лікування яким проводилося відповідно до ППВ, у II (група порівняння) — ретроспективно послідовно було відібрано 39 пацієнтів (за період з січня 2003 по грудень 2014 р.), періопераційне лікування яких здійснювали за традиційним методом. У всіх пацієнтів була виконана стандартна ПДР, що включала перетин підшлункової залози в ділянці перешийка, холецистектомію, перетин загальної печінкової протоки, резекцію дистальної частини шлунка і першої петлі тонкої кишки та стандартну лімфаденектомію. Реконструктивний етап полягав у послідовному формуванні панкреатико–, гепатико– і попередуободового гастроентероанастомозу на одній кишковій петлі. Панкреатикоєюноанастомоз формували дворядним швом із ізольованою імплантацією головної протоки підшлункової залози з використанням прецизійного вузлового шва атравматичною ниткою PDS 5/0 і бінокулярного збільшення. Усі операції виконані однією хірургічною бригадою.

У 2015 р. в НІХТ імені О.О. Шалімова НАМН України розроблена та впроваджена в клінічну практику ППВ для передопераційного, інтраопераційного і семидобового післяопераційного періоду. Основними відмінностями даної програми від запропонованих рекомендацій стосовно періопераційного відновлення при ПДР є встановлені терміни, склад і об’єм періопераційної інфузійної терапії, раннього перорального харчування, терміни видалення назогастрального зонда (НГЗ).

Передопераційне ведення хворих згідно з ППВ передбачало такі дії: оцінка нутритивного статусу із виявленням ознак мальнутриції, інформування пацієнта про інтра– та післяопераційний план лікування, рекомендовано відмову від голодування та очищення кишечника перед операцією, прийом вуглеводних сумішей за 3–4 години до оперативного втручання.

Під час оперативних втручань використання інфузійної терапії проводилося в режимі «близьконульового балансу» збалансованими кристалоїдними розчинами із розрахунку 4 мл/кг/год під контролем середнього артеріального тиску, темпу діурезу не менше 0,5 мл/кг/год при задовільному температурному режимі пацієнта (Тcor — 36,2–36,5 °С), при необхідності у випадку гіпотензії застосовувалося введення низьких доз симпатоміметиків (норепінефрин у дозах 0,04–0,05 мкг кг/хв); основними орієнтовними показниками до проведення гемотрансфузії вважали показник гемоглобіну нижче від 80 г/л; установка дренажів у черевну порожнину проводилася залежно від показника ризику утворення панкреатичної фістули за класифікацією ISGPF; для антибіотикопрофілактики були застосовані цефалоспорини ІІ покоління відповідно до керівництва з антибіотикопрофілактики в абдомінальній хірургії [8] за 30–60 хвилин до операції та повторно через 4–6 год. Протягом 24 годин більшість хворих, оцінених як «компенсовані» за основними вітальними показниками (рівень свідомості за шкалою коми Глазго, параметри гемодинаміки, збережена задовільна респіраторна функція, достатній темп діурезу тощо), були переведені із відділення інтенсивної терапії (ВІТ) у хірургічне з метою продовження ранньої активізації. Усім пацієнтам виконувався рентгенологічний контроль пасажу із шлунка та при його наявності видаляли НГЗ. У першу добу післяопераційного періоду об’єм рідкої їжі становив 200–250 мл (у більшості випадків застосовувалася звичайна рідка їжа, а збалансовані суміші для ентерального харчування використовувалися у пацієнтів, які з певних причин не могли отримувати належний об’єм перорального харчування та не досягали 50 % добового калоражу при використанні звичайної їжі або мали граничну величину індексу маси тіла (ІМТ) 18,5), на другу добу — до 500 мл, на третю — до 1 л (за умов відсутності ознак мальнутриції у передопераційному періоді) [9–11]. Прийом твердої їжі пацієнти розпочинали із 4–ї доби післяопераційного періоду. Інфузійну терапію збалансованими кристалоїдами проводили в режимі «близьконульового балансу» та припиняли на 4–ту добу за відсутності додаткових патологічних втрат та за умов нормоволемії. Визначення концентрації амілази у виділеннях із дренажу проводили на 1–шу та 3–тю добу. Дренажі видаляли на 4–6–ту добу за відсутності виділень та підвищення рівня амілази в три рази від норми в крові та відсутності її у виділеннях з дренажу протягом періоду спостереження. Тромбопрофілактика полягала у застосуванні компресії нижніх кінцівок еластичним трикотажем та призначенні препаратів низькомолекулярних гепаринів. Аналоги соматостатину використовували протягом 3 діб тільки при високому ризику утворення панкреатичної фістули ISGPF. Для знеболювання використовували нестероїдні протизапальні препарати та епідуральну анальгезію шляхом безперервного введення у ранньому післяопераційному періоді (48–72 год) із переходом на болюсне «за потребою» пацієнта.

Групи пацієнтів були сформовані за аналогічними демографічними, антропометричними (вік, стать, ІМТ) параметрами. За оцінкою ризику п/о ускладнень та летальністю за шкалою p–POSSUM та за оцінкою ризику виникнення панкреатичної фістули за шкалою ISGPF групи були порівнянними. Однорідність груп за вказаними вище показниками перевірено статистичним критерієм Манна — Уїтні (Mann — Whitney U Test) (p > 0,001). Характеристики коморбідної патології, що включали два основні захворювання, а саме: діабет ІІ типу та серцево–судинну патологію, також були подібними для обох груп (p > 0,001) та характеризували пацієнтів як ASA ІІ–ІІІ. Групи були сформовані когортою пацієнтів, яким виконувалися ПДР за показаннями як доброякісного, так і злоякісного характеру: рак голівки підшлункової залози — у 13 (33,3 %) пацієнтів І групи та 14 (35,9 %) — ІІ, рак великого сосочка дванадцятипалої кишки — у 10 (25,6 %) І групи та 12 (30,8 %) — ІІ, дистальна холангіокарцинома — у 5 (12,8 %) хворих І групи та 5 (12,8 %) — ІІ, нейроендокринна пухлина голівки підшлункової залози — у 4 (10,3 %) хворих І групи та 2 (5,1 %) — ІІ, цистаденома голівки підшлункової залози — у 3 (7,7 %) пацієнтів І та ІІ групи, лімфома дванадцятипалої кишки — у 1 (2,6 %) хворого І групи. Серед факторів, що вивчались, були такі: об’єм інтраопераційної інфузійної терапії, терміни відновлення моторики ШКТ та частота гастростазу.

Статистичний аналіз даних проводили за допомогою спеціалізованого програмного забезпечення Statistica 64 ver.10.0.1011.0 (StatSoft Inc) та додатково з використанням SPSS 21 (SPSS Inc., СШA). Для кількісних показників у виділених групах перевірялася медіана непараметричним критерієм Манна — Уїтні. Групи хворих із ознаками виникнення післяопераційних ускладнень та для вивчення впливу факторів на них, а також їх взаємозв’язок були проаналізовані за допомогою тесту Кокса — Фішера та ROC–
кривої.

Результати

Згідно із запропонованими принципами ППВ об’єм інтраопераційної інфузії збалансованими кристалоїдами був значно меншим в І групі (2100 мл, 95% CI: [1988; 2300] проти 3300 мл, 95% CI: [3100; 3500]; p < 0,001) при порівнянній тривалості оперативних втручань в групах хворих (6 год 50 хв, 95% CІ: [6,25; 6,5] проти 6 год 35 хв, 95% CІ: [6,1; 6,55], p = 0,8) та розрахунковому об’ємі крововтрати (400 мл, 95% CI: [450; 500] проти 450 мл, 95% CI: [400; 600], p = 0,73) (рис. 1).

Пацієнти ІІ групи вірогідно довше перебували у ВІТ порівняно із І групою (1,00, 95% CI: [1,00; 1,00] проти 3,00, 95% CI: [3,00; 3,00]; p < 0,001)). Показаннями до видалення НГЗ були рентгенологічне підтвердження евакуації при пасажі контрасту по ШКТ на першу добу після операції та резидуальний об’єм із НГЗ до 200 мл (рис. 2).

НГЗ видаляли вірогідно раніше в І групі, ніж в ІІ (1,00, 95% CI: [1,00; 1,00] проти 6,00, 95% CI: [6,00; 6,00]; p < 0,001)).

Після видалення НГЗ пацієнтам І групи дозволяли вживати рідку їжу з подальшим поступовим поверненням до твердої (у середньому через 2 дні після рідкої дієти, або через 4 доби після оперативного втручання). НГЗ повторно встановили 2 пацієнтам внаслідок розвитку гастростазу. У нашому дослідженні пацієнти І групи повернулися до звичайної дієти швидше, ніж ІІ (1,00, 95% CI: [1,00; 1,00] проти 6,00, 95% CI: [6,00; 7,00]; p < 0,001).

При статистичному аналізі за даними ROC–кривої виявили взаємозв’язок між об’ємом інтраопераційної інфузійної терапії та терміном видалення НГЗ і відновленням перорального харчування в післяопераційному періоді (р = 0,000007) (табл. 1).

Імовірно, рестрикція інтраопераційної інфузії, переведення з ВІТ та активізація пацієнтів, видалення НЗГ з початком перорального харчування з першої доби суттєво вплинули на вірогідне зменшення частоти явищ гастростазу у хворих І групи порівняно з ІІ групою (14 (35,9 %) проти 6 (15,4 %) (за тестом Кокса — Фішера, p = 0,0098).

Обговорення

Згідно з дослідженнями D. Ruess та співавторів, ПДР у високоспеціалізованих центрах залишається єдиним методом лікування раку підшлункової залози з максимальними шансами 5–річного виживання до 30 % [12]. Анатомічне розташування та функціональні особливості підшлункової залози у поєднанні з високими показниками післяопераційних ускладнень роблять панкреатобіліарну хірургію однією із найскладніших. Проте досягнення сучасної хірургії, анестезіології та технологій періопераційної допомоги зробили ПДР набагато безпечнішою операцією порівняно з історичним контролем. У спеціалізованих медичних установах смертність становить 3–5 %, хоча зберігається високий рівень ускладнень (від 25,9 до 70 %) [1, 2]. Виникнення післяопераційних ускладнень є основною причиною тривалого перебування у стаціонарі. Тому актуальність розробки та впровадження періопераційних стратегій, що спрямовані на зменшення післяопераційних ускладнень, не викликають сумнівів. Впровадження протоколу ERAS — це оптимізований підхід до досягнення цієї мети, оскільки він направлений на зниження хірургічної стресової відповіді та прискорення післяопераційного відновлення пацієнтів [19].

Одним із чинників, що впливають на відновлення моторики ШКТ та можливість проведення раннього харчування, є інфузійна терапія як компонент ППВ. Автори в дослідженнях наголошують, що пацієнти при операціях на шлунково–кишковому тракті традиційно отримували великі об’єми періопераційної інфузійної терапії кристалоїдами. У результаті надмірного введення рідини відбувається збільшення ваги на декілька кілограмів, що призводить до тканинного набряку [20] і, ймовірно, є однією із причин післяопераційного парезу та гастростазу. Коли періопераційну інфузію зменшували до кількості, необхідної для підтримки достатнього внутрішньосудинного об’єму, артеріального тиску та темпу сечовиділення, відновлення моторики ШКТ відбувалось раніше, і пацієнти швидше починали пероральне харчування з початком дефекації на кілька днів раніше, ніж ті, які мали більший баланс [21, 22].

Останнім часом спостерігається перегляд підходів до традиційних схем інфузійної терапії в бік обмеження об’єму інфузії в періопераційному періоді. Основою для цього послужили подальші дослідження, які підтвердили, що надлишкове введення в організм сольових розчинів викликає депонування рідини в інтерстиції, що порушує тканинну перфузію й оксигенацію [23]. Але взаємозв’язок інтраопераційної інфузійної терапії та післяопераційних ускладнень все ще достатньо не вивчений [24, 25]. Однак автори у різних дослідженнях прослідкували вплив періопераційних схем інфузії на результати після операцій на підшлунковій залозі. Результати суперечливі: деякі дані демонструють підвищення частоти післяопераційних ускладнень та більш високу летальність [25–27], інші дані не виявили вірогідного взаємозв’язку [28, 29]. B. Kulemann та співавтори у своєму дослідженні визначили кореляцію між кількістю введеної рідини та післяопераційними ускладненнями в когорті з 550 пацієнтів після ПДР [3]. На противагу цьому Ganapathy van Samkar зі співавторами не виявили впливу рестриктивного режиму інфузійної терапії (5 мл/кг/год) порівняно зі стандартним режимом інфузії (10 мл/кг/год) на частоту виникнення гастростазу у пацієнтів після оперативних втручань на підшлунковій залозі [30]. Amit Sastry зі співавторами продемонстрували, що рестриктивна інфузійна терапія перед реконструктивним етапом ПДР зменшила частоту розвитку панкреатичної фістули (23,2 проти 11,1 %, p = 0,05) та гастростазу (48,2 проти 33,3 %, p = 0,200). Наше дослідження підтверджує, що інтраопераційна інфузійна терапія в об’ємі 4 мл/кг/год вірогідно впливає на можливість проведення перорального харчування з першої післяопераційної доби, зменшуючи частоту гастростазу з 35,9 до 15,4 %.

Висновки

1. Статистично вірогідним фактором впливу на можливість проведення раннього перорального харчування виявився об’єм інтраопераційної інфузії у пацієнтів після ПДР. У хворих І групи після ПДР застосування рестриктивного режиму інтраопераційної інфузійної терапії (4 мл/кг/год) порівняно з ліберальним режимом інфузії (6 мл/кг/год), що проводили у хворих ІІ групи, за даними ROC–кривої вірогідно скоротило терміни відновлення моторики шлунково–кишкового тракту з 6–ї до 1–ї післяопераційної доби.

2. Пацієнти основної групи починали пер–оральне харчування з 1–ї п/о доби на відміну від пацієнтів контрольної групи, які починали самостійне харчування не раніше 6–ї доби (1,00, 95% CI: [1,00; 1,00] проти 6,00, 95% CI: [6,00; 7,00]; p < 0,001).

3. Результати проведеного дослідження демонструють вірогідне зменшення частоти явищ гастростазу у хворих І групи порівняно з хворими ІІ групи (14 (35,9 %) проти 6 (15,4 %) (за тестом Кокса — Фішера, p = 0,0098), що свідчить про вплив рестрикції об’єму інтраопераційної інфузійної терапії на розвиток гастростазу в ранньому післяопераційному періоді.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.