Журнал «Медицина неотложных состояний» №2(97), 2019

Внимание к мелочам рождает совершенство,
а вот совершенство уже не мелочь.

Микеланджело Буонарроти

Введение

Прогрессирование патологии в брюшной полости способствует формированию в тканях кишечника повышенной проницаемости с запуском многочисленных последовательных реакций, приводящих к возникновению энтеральной недостаточности. Кишечник становится одним из главных источников прогрессирующей интоксикации, системной инфекции, сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности. В связи с этим желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) рассматривается как эндогенный персистирующий источник, из которого микробы и их токсины поступают во внутренние среды организма. Конечные и промежуточные метаболиты, продукты жизнедеятельности микроорганизмов, по мнению ряда авторов, могут быть важным звеном формирования синдрома эндогенной интоксикации у больных [1, 5]. Поэтому выяснение роли ЖКТ как источника эндогенной интоксикации приобретает особую актуальность.

Процессы катаболизма, развивающиеся в организме, диктуют необходимость быстрой доставки в ткани энергетических и пластических ресурсов в условиях их повышенной потребности. Парентеральное питание (ПП), несмотря на относительную доступность и кажущуюся простоту, не решает всех проблем нутритивной поддержки и сопровождается рядом осложнений и отрицательных эффектов.

Цель работы: изучить особенности, необходимость и возможность раннего энтерального питания в комплексном лечении хирургических больных с синдромом кишечной недостаточности с целью уменьшения осложнений, оптимизации лечения.

Целевые показатели: отсутствие дефицита массы тела; снижение длительности нахождения пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии; уменьшение развития осложнений; сокращение числа койко-дней в стационаре.

Материалы и методы

Проведено ретроспективно-проспективное исследование среди 45 больных с развившейся кишечной недостаточностью после выполненных хирургических вмешательств на базе хирургических клиник города Киева.

Средний возраст больных составил 37,4 ± ± 10,7 года, состояние было оценено как тяжелое у 46,6 %, а средней степени тяжести — у 40 %. В послеоперационном периоде проводилась комплексная интенсивная терапия, направленная на коррекцию артериальной гипотензии, гиперлактатемии, олигурии, гипопротеинемии. Инфузионная терапия проводилась изоосмолярными растворами коллоидов и кристаллоидов по целевым ориентирам, согласно протоколу EGDT (Early Goal-Directed Therapy): центральное венозное давление от 8 до 12 см водн.ст., среднее артериальное давление (АД_ср) ≥ 65 мм рт.ст., диурез 0,5 мл/кг
в час и более, сатурация центральной венозной крови (SсvO₂) 65–75 % и динамика лактата. По показаниям включали дофамин (7–9 мкг/кг в
1 минуту) или норадреналин при развитии септических осложнений, эритроцитарную массу (при гематокрите ниже 25 %), свежезамороженную плазму при коагулопатиях, альбумин при уровне сывороточного альбумина ниже 20 г/л. С целью обезболивания, улучшения микроциркуляции в системе верхней и нижней брыжеечных артерий, а также уменьшения симпатического влияния на перистальтику кишечника использовали продленную эпидуральную блокаду на уровне Тh8–Тh10. Блокаду обеспечивали продленным введением 6–14 мл/час 2% раствора наропина.

Энтеральное питание начинали после выведения больных из состояния шока, проведения неотложных оперативных вмешательств и стабилизации гемодинамических показателей. Для анализа возможности и сравнительной эффективности различных способов и сроков нутритивной поддержки все больные в зависимости от сроков начала питания были разбиты на три группы: в I группу вошли больные с пероральным питанием, которым начинали энтеральное питание в течение 1–2-х суток (15 больных); II группа объединяла пациентов, которым назначали питание в течение 4–5-х суток (15 больных); и в IІІ группу включали больных, кормление которых начинали после 5-х суток, с одновременным проведением комплексной интенсивной терапии, направленной на стабилизацию витальных функций (15 больных).

С первых часов после операции через зонд проводили декомпрессию, кишечный лаваж и энтеросорбцию. Практически всем больным с 8–12-го часа после операции лаваж начинали с введения глюкозо-электролитного раствора непрерывным капельным методом. Некоторые авторы советуют глюкозо-электролитный раствор, который включает: NaCl 0,9% до 200 мл, 5% раствор глюкозы от 200 до 400 мл, КС1 5% 15 мл, NaHCО₃ 5% 25 мл [10].

Наличие в растворе веществ, адекватных составу химуса здорового человека, предупреждает их потери внутренней средой организма в результате капельного введения, а при уже имевшихся метаболических расстройствах позволяет скорректировать водно-электролитный состав крови [10]. При использовании гипоосмолярного раствора (менее 235 мОсм/л) возможно развитие такого осложнения, как гипергидратация организма, за счет усиления резорбции воды из кишечника. В случаях превышения осмолярности раствора величины осмолярности крови поток воды будет направлен из крови в полость кишечника, что приведет к дегидратации организма. Поэтому выбор раствора для капания в кишку с целью исключения массообмена воды через кишечную стенку (или обеспечения паритета встречных потоков) должен иметь осмолярность смеси, приближенную к значению осмолярности крови. А недостатком предложенной смеси является то, что в ее состав входит гидрокарбонат натрия, который вызывает смещение рН кишечной среды в щелочную сторону (рН растворов от 7,9 до 8,5), что создает неблагоприятные условия для существования нормальной кишечной флоры — бифидум-, коли- и лактобактерий, которые живут в слабокислой среде. Это способствует развитию условно-патогенных и патогенных микроорганизмов, т.е. возникновению дисбактериоза кишечника [5].

Наиболее близким к предлагаемому раствору техническим решением является солевой энтеральный раствор, составленный в соответствии с концентрацией анионов и катионов, содержащихся в химусе [6]. Таким изоосмолярным, изоонкотическим, изотоническим является уже готовый, фабрично сбалансированный раствор стерофундин. В отношении основных катионов состав раствора сходен с составом плазмы крови, поэтому его можно использовать для нормализации водно-электролитного баланса в организме. При применении стерофундина происходит восстановление и поддержание осмотического баланса как вне клетки, так и внутриклеточно. Малат окисляется и имеет выраженный щелочной эффект. В состав раствора входит 5% глюкоза. При дозировке
40 мл/кг вводимый раствор покрывает потребности организма в глюкозе (2 г/кг веса), а содержащийся в нем магний способствует улучшению микроциркуляции в стенке кишки.

Для выбора питательных смесей учитывали, что в ворсинке имеется градиент осмотического давления с максимальным значением у верхушки ворсинки, который достигает около 700 мОсм/кг Н₂О [3]. Таким образом, при использовании питательных смесей с осмолярностью, близкой или превышающей 700 мОсм/кг, всасывание становится невозможным или возникает процесс обратной диффузии из ворсинки в просвет кишки [8]. Поэтому в желудочный или назоеюнальный зонд вводили полуэлементную (расщепленный белок в виде гидролизированных пептидов) энтеральную смесь нутрикомп (25 мл/ч) с помощью перфузора. Энергетическая ценность смеси в стандартной концентрации — 1 ккал/мл готовой смеси. При этом осмолярность смеси составляет 395 мОсм/кг воды и практически соответствует осмолярности химуса тонкой кишки. Результаты усвоения оценивали каждые 4 часа. За непереносимость энтерального питания была принята невозможность энтерального питания вследствие нарастающего пареза ЖКТ, рвоты, большого остаточного объема или тяжелой диареи (больше 10 раз в сутки). Составление схемы нутритивной терапии с использованием продуктов энтерального и парентерального питания, расчеты энергетических потребностей осуществляли с помощью программы Nutri. В нашей клинике используется следующая схема начала нутритивной поддержки в послеоперационном периоде. 0-е сутки — энтеральное питание: сбалансированный кристаллоид — 200 мл; парентеральное питание: раствор для ПП «3 в одном» — 625 мл (750 ккал) со скоростью 1,7 мл/кг/ч через 10–12 часов после окончания операции при наличии стабильного АД. 1-е сутки — энтеральное питание: 500 мл (500 ккал) со скоростью 25 мл/ч. При невозможности начать энтеральное питание продолжить введение сбалансированного раствора кристаллоидов — 400 мл; парентеральное питание: раствор для ПП «3 в одном» — 625 мл (750 ккал) со скоростью 1,7 мл/кг/ч; при невозможности начать энтеральное питание — раствор для парентерального питания «3 в одном» — 1250 мл (1250 ккал) со скоростью 2 мл/кг/ч.
Ккал/сутки — 1250. 2-е сутки — энтеральное питание: 500 мл (500 ккал) со скоростью 50 мл/ч; парентеральное питание: раствор для ПП «3 в одном» 1250 мл (1250 ккал) со скоростью 1,7 мл/кг/ч.
Ккал/сутки — 2000. 3-и сутки — энтеральное питание: 1000 мл (1000 ккал) со скоростью 75 мл/ч; парентеральное питание: раствор для ПП «3 в одном» 1250 мл (1250 ккал) со скоростью 1,7 мл/кг/ч.
Благодаря такой схеме на фоне рестриктивной инфузионной поддержки удается возместить энергетические, волемические потери и создать благоприятные условия для перехода на энтеральное питание.

Толерантность к ранней энтеральной поддержке определяли на основании регистрации времени восстановления всасывающей функции кишечника, оценки резидуального объема и расчетов количества усвоенного энтерального питания. Проба на всасывание заключалась в оценке остаточного объема глюкозо-электролитной смеси через 1 час после ее введения в интестинальный зонд в объеме 100 мл. При остаточном объеме менее 50 % от введенного проба на всасывание расценивалась как положительная, что служило началом отсчета энтерального питания. По данным авторов [8], тонкая кишка сохраняет всасывающую способность в период становления устойчивых компенсаторных процессов даже при явлениях застоя в желудке. Выраженное угнетение всасывания в первые сутки после тяжелых операций свидетельствует о важной роли нарушения кровообращения в спланхнической области и гипоксии в шоковом периоде. Для объективизации диагностики состояния всасывания, энтеральной недостаточности и возможности проведения раннего энтерального питания мы использовали однократную нагрузку глюкозой, которая проводилась следующим образом: с утра натощак определяли уровень глюкозы в крови, после чего давали нагрузку глюкозой из расчета 1,0 г/кг массы тела в растворе с небольшим количеством воды. Указанная доза вводилась в желудочный или энтеральный зонд в течение 5 минут. В последующем определяли уровень глюкозы в крови глюкометром ACUCHEK через 30 мин, что, по нашему мнению, является более оптимальным. После введения оценивали характер гликемической кривой по сравнению с исходным уровнем. За норму принимали повышение уровня глюкозы в крови к исходу 1-го часа более 1,4 ммоль/л или на 25 %. При нормальной сахарной кривой возможно начало питания. Если повышение уровня сахара в крови через 30 мин после начала нагрузки составляет 25–50 % от нормальных значений, показана стимуляция всасывания, при отсутствии реакции показана местная энтеральная терапия для поддержания морфофункционального состояния слизистой оболочки тонкой кишки.

Для сорбции и элиминации токсинов назначали энтеросорбенты. Нами использован атоксил (по 1 столовой ложке в 100 мл кипяченой воды до 8–12 раз в сутки с постепенным снижением дозы препарата). Энтеросорбцию продолжали в течение 7–10 дней и прекращали после нормализации стула и перистальтики. Восстановление микробной экологии кишки осуществляли препаратами эубиотиков или пробиотиков. Указанные препараты назначали в течение первых 3–5 дней. Наряду с применением бактериальных препаратов более перспективным представляется изменение условий среды обитания для микрофлоры. Это может быть достигнуто путем введения пребиотиков — субстратов, обладающих способностью избирательного усваивания различными микроорганизмами. Перспективным в этом плане может оказаться использование лактулозы, которая не расщепляется ферментами тонкой кишки и остается интактной вплоть до попадания в толстую кишку, где происходит ее разложение под действием бактерий. Вследствие имеющегося субстратного преимущества сахаролитические бактерии развиваются быстрее (Bifidobacterium, Lactobacillus, Str.faecalis). В ситуации соперничества за питательные вещества возникает естественное угнетение протеолитической, продуцирующей токсины и потенциально патогенной кишечной микрофлоры и восстановление нормальной микрофлоры кишечника.

С учетом того, что время, затрачиваемое на переваривание пищи желудком, зависит от температуры принимаемой пищи, теплая пища задерживается в желудке на 2–3 часа, за это время происходит нормальное расщепление ее крупных белковых молекул на аминокислоты. Если питательная смесь будет теплой, желудку не придется тратить энергию на ее подогревание, что в нашем случае очень актуально. Поэтому в первой группе мы энтеральное питание подогревали до 36–37 °С.

При проведении нутритивной поддержки в дальнейшем регистрировали внутрибрюшное давление (ВБД) согласно рекомендациям WSACS/РАСХИ и рассчитывали абдоминальное перфузионное давление как различие АД_ср и ВБД [2, 3]. После стабилизации гемодинамики и достижения рекомендованных целевых значений у больных оценивали в динамике проявления острого гастроинтестинального повреждения (ОГИП) по шкале A. Reintam [6]. Руководящий эксперт этой группы А. Reintam для объективной оценки ОГИП выделяет гастроинтестинальные синдромы, которые ассоциированы с повышением летальности у критических больных, такие как внутрибрюшная гипертензия и толерантность к энтеральному питанию. Для определения тяжести эндотоксикоза и его характера использовали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ)
Я.Я. Кальф-Калифа.

Результаты и обсуждение

Попытки проведения энтерального питания в ранние сроки после операции предпринимались у всех больных. Однако реализовать такой подход удалось не у всех. В III группе больных в 75,6 % случаев энтеральное питание было начато в сроки позднее 3 суток после операции. Попытки начала питания в первые сутки после операции были безуспешными в связи с выраженным угнетением всасывания. В первой и второй группе уже к 3-м суткам послеоперационного периода восстанавливалась всасывательная способность тонкой кишки, у 60 % пациентов появлялась активная перистальтика, а у 34,8 % — стул. Объем содержимого желудка к 3-м суткам уменьшался с 1273,0 до 546,4 мл в сутки.

Включение в энтеральную терапию теплой полуэлементной смеси на фоне кишечного лаважа сбалансированными растворами, активной декомпрессии, в комплексе интенсивной терапии способствовало как нормализации деятельности желудочно-кишечного тракта, так и восстановлению основных исследуемых параметров на 2–3 суток раньше, чем в других группах.

В процессе проведения энтерального питания не ставилась задача коррекции гиповолемии у больных энтеральным путем. В то же время представляет интерес влияние проводимой нутритивной поддержки на объемы растворов, введенных различными способами. С этой целью произведен анализ особенностей инфузионно-трансфузионной терапии в группах (табл. 1). Несмотря на имеющиеся литературные данные о достаточной эффективности коррекции гиповолемии энтеральным путем [2], в первую неделю после операции объем внутривенных инфузий преобладал во всех группах, а в более поздние сроки оставался основным в III группе. Объем растворов, введенных энтерально на 8–15-е сутки после операции, достиг 59 % от всего объема жидкости, введенной больному в эти сроки, и 71 % — в сроки позднее 15-х суток после операции. При этом на 8–15-е сутки после операции объем внутривенных инфузий был достоверно выше в группе III (р < 0,05). Таким образом, проводимое зондовое питание позволило существенно снизить объем внутривенных инфузий при сохранении общего объема жидкости, введенной больным, преимущественно в сроки после первой недели после операции.

Вследствие болюсного введения ПС при комнатной температуре мы наблюдали через 20–40 минут частый жидкий стул после каждого кормления, поэтому смеси вводили только капельным путем. А при сравнении массы кала в группе пациентов, которым вводили ПС комнатной температуры, масса кала была в 2 раза больше, чем у пациентов других групп.

При анализе особенностей динамики иммунологических показателей при использовании энтерального питания были получены следующие результаты. При поступлении больных наибольшие показатели интоксикации ЛИИ были в III группе. При начале кормления интоксикация имела нисходящую тенденцию во всех группах. Однако в I и II группе снижение ЛИИ было более выраженным, чем в III. Так, ко 2-м суткам терапии в I группе ЛИИ составил 2,820 ± 0,631, т.е. легкая степень интоксикации, в отличие от III — 4,930 ± 1,478. При этом на 7-й день в I и II группе ЛИИ был в среднем в пределах нормы, а в III — еще находился в пределах снижающегося эндотоксикоза.

Раннее восстановление лимфоцитарного индекса было также более характерно для I и II группы. Ко 2-му дню в I и II группе среднее значение ЛИИ достигло почти 0,320 ± 0,263, а в III — находилось еще в пределах стрессового диапазона и было равно 0,180 ± 0,134.

При анализе гастроинтестинальной дисфункции и внутрибрюшной перфузии получили следующие результаты. У больных всех групп сохранялась гастроинтестинальная дисфункция на протяжении первых 72 ч. Но уже с 36 ч от начала применения энтеральных смесей достоверно наблюдалось более быстрое восстановление функции кишечника по шкале А. Reintam при хорошей переносимости объемов энтеральной смеси. Показатели влияния начала энтерального питания на гастроинтестинальную дисфункцию представлены в табл. 2.

При оценке степени ОГИП не было отмечено крайне тяжелых гастроинтестинальных повреждений 4-й степени, представляющих непосредственную угрозу для жизни больных: отсутствовали случаи абдоминального компартмент-синдрома и значимые стрессовые желудочно-кишечные кровотечения. Наблюдалась нормальная функциональная активность кишечника (41 %) с тенденцией к снижению тяжелых форм гастроинтестинального повреждения 3-й степени (22,2 %).

В результате купирования дисбиотических явлений в кишечнике применение раннего энтерального питания позволяет уменьшить риск развития гастроинтестинальных нарушений и, как следствие, снизить количество инфекционных и неинфекционных осложнений. Так, среди пациентов обеих групп выявлены следующие осложнения (табл. 3).

По причине различных осложнений более 21 дня в стационаре находились 14 больных из III группы и по 5 больных из I и II группы. В результате статистического сравнения групп по средней продолжительности госпитализации выявлена достоверная разница (p < 0,05).

Данный факт также подтверждает значение раннего энтерального способа коррекции нутритивной недостаточности.

Случаев аспирации питательной смеси в трахеобронхиальное дерево или регургитации при проведении энтерального питания не отмечено. Для своевременной диагностики аспирации или регургитации предлагается окрашивать питательную смесь метиленовым синим или определять уровень глюкозы в бронхиальном секрете [4].

В процессе проведения энтерального питания в среднем у 14 больных возникает диарея [3, 7]. Развившаяся диарея в 9,3 % случаев сравнительно легко купировалась уменьшением дозы питания или дополнительным назначением ферментов (мезима) 3 раза в день.

У больных III группы достоверно чаще отмечался длительный застой в желудке по сравнению с больными из I и II группы (р < 0,05). Начало зондового питания способствовало быстрому разрешению застоя в желудке за счет положительного желудочно-кишечного градиента и «насосного» перистальтического эффекта тонкой кишки [2, 4].

В ряде случаев больные испытывают значительный дискомфорт, связанный с пребыванием зонда в носоглотке [3]. Удаление (многократное) зонда отмечено у 4 больных, что, по-видимому, необходимо отнести к разряду индивидуальной непереносимости зонда.

Таким образом, анализ эффективности раннего энтерального питания свидетельствует о его положительном воздействии на состояние кишки, улучшении мезентериального кровообращения и, как следствие, об уменьшении транслокации микробов, подавлении патогенной флоры и уменьшении инфекционных осложнений в период становления устойчивых компенсаторных процессов после операции.

Выводы

1. При оценке состояния кишечника, диагностике состояния всасывания, его чувствительности к количеству введенных смесей подтверждены рекомендации ЭСПЕН и целесообразность разработанных в нашей клинике сроков и количества энтерального питания.

2. Включение в терапию раннего энтерального питания позволило сократить время достижения целевых значений внутрибрюшного и абдоминального перфузионного давления, т.е. оптимизировать восстановление кровообращения на системном, регионарном и тканевом уровнях.

3. При начале кормления интоксикация имела нисходящую тенденцию в всех группах. Однако при раннем энтеральном питании снижение ЛИИ было более выраженным, что подтверждает его профилактическое и лечебное влияние на септические осложнения.

4. Разработанный в нашей клинике метод раннего (через 6–12 часов) введения сбалансированного раствора стерофундин в кишку с дальнейшим определением всасывающей функции кишечника и началом раннего введения теплого энтерального питания имеет преимущества в уменьшении осложнений у больных.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.