Журнал «Медицина неотложных состояний» №2(97), 2019

Введение. Лечение неметастатического рака прямой кишки (РПК) требует хирургического вмешательства с предоперационной химиолучевой терапией. Исследования показывают, что хирургическая травма, некоторые ингаляционные анестетики и опиоиды могут вызывать иммунодепрессию через угнетение активности Т-лимфоцитов после операции. Поэтому выбор метода обезболивания, который смягчает иммунодепрессивный эффект хирургического вмешательства на пациента, остается актуальной проблемой. Цель исследования: изучение влияния методов периоперационного обезболивания на активность Т-лимфоцитов при хирургическом лечении колоректального рака. Материалы и методы. Девяносто пациентов с диагнозом РПК по классификации Т_2–3N_1–2M₀ (возраст — от 18 до 77 лет, ASA I–III) были рандомизированы на три группы. В группе А 30 пациентов, оперированных с ингаляционной (севоран) анестезией (ИА) и фентанилом 4–5 мкг/кг в/в в сочетании с эпидуральной аналгезией (ЭА) (смесь ропивакаина 0,2% — 8 мл, фентанила — 100 мкг, адреналина в разведении 3 мкг/мл — болюс перед началом операции), затем ропивакаин 0,2% — 5–6 мл/ч. В группе Б 30 оперированных с тотальной внутривенной анестезией (ТВВА) пропофолом — 4–5 мг/кг/ч, с фентанилом — 4–5 мкг/кг в/в и ЭА (смесь ропивакаина 0,2% — 8 мл, фентанила — 100 мкг, адреналина — 3 мкг/мл — болюс перед началом операции), затем ропивакаин 0,2% — 5–6 мл/ч. В группе В (контрольная) 30 оперированных с ТВВА пропофолом — 5–6 мг/кг/ч и фентанилом — 5–6 мкг/кг в/в. Мышечная релаксация атракуриумом — 0,6 мг/кг. Во всех группах повторные введения атракуриума 0,15 — 0,2 мг/кг и фентанила 50 — 100 мкг в/в по показаниям. П/о обезболивание в группе А, ЭА смесью ропивакаина 0,1%, фентанила 2,5 мкг/мл и адреналина в разведении 3 мкг/мл — 5–6 мл/ч с нестероидным противовоспалительным препаратом декскетопрофен 50 мг и парацетамол 1 г в/в через 8 часов. Группа Б: ЭА смесью ропивакаина 0,2% — 5–6 мл/ч в сочетании с контролируемой пациентом аналгезией фентанилом в разведении 10 мкг/мл в/в по требованию и декскетопрофен 50 мг с парацетамолом 1 г в/в через 8 часов. Группа В (контрольная): омнопон 20 мг и анальгин 1 г внутримышечно через 8 часов. Пролиферативную активность Т-лимфоцитов крови определяли морфологическим методом в реакции бласттрансформации лимфоцитов с использованием фитогемагглютинина или моноклональных антител к лейкоцитарному антигену CD3 и исследовали в 4 этапа: перед операцией, на 3-и, на 7–10-е сутки п/о и на 3-м месяце п/о. Результаты. ИА севораном в группе А уменьшает активность Т-лимфоцитов в раннем п/о периоде (p < 0,05) в сравнении с пропофолом в группе Б (3-и сутки п/о: А₂ — 12,3 ± 12,4 % vs 30,75 ± 21,58 % — Б₂, p = 0,0213). Пропофол для ТВВА сохраняет активность Т-лимфоцитов в раннем п/о периоде (p < 0,05) в сравнении с севораном. Применение ЭА в группах А и Б выявило восстановление активности Т-лимфоцитов до исходных значений перед операцией и больше к 3-му месяцу п/о (p < 0,05) в сравнении с опиоидом омнопон для п/о обезболивания (3-й месяц п/о: А₄ — 63,3 ± 10,1 % vs 30,9 ± 24,9 % — В₄, р = 0,00519) (3-й месяц п/о: Б₄ — 39,60 ± 22,64 % vs 17,8 ± 24,2 % — В₄, р = 0,0498). Выводы. Пропофол для ТВВА сохраняет активность Т-лимфоцитов в сравнении с ИА севораном у пациентов с колоректальным раком. ЭА эффективнее влияет на восстановление активности Т-лимфоцитов в отдаленном послеоперационном периоде в сравнении с опиоидом омнопон для п/о обезболивания у пациентов, оперированных по поводу колоректального рака.