Журнал «Медицина неотложных состояний» №2(97), 2019

На сьогодні єдиним способом лікування раку підшлункової залози (РПЗ) залишається хірургічна резекція. У більшості випадків зустрічається аденокарцинома ПЗ, що є високоагресивним раком, тому додаткові дослідження не повинні неналежним чином затримувати операцію, оскільки це потенційно може зменшити переваги оперативного втручання. Однак у певних випадках інвазивність втручання обмежується фактором непідготовленості пацієнта до «великої» хірургії. Анестезіолог у мультидисциплінарній команді лікування відіграє одну з ключових ролей у періопераційній підготовці, інтраопераційному веденні хворих та післяопераційному лікуванні, що може суттєво вплинути на результати одужання пацієнтів. Основними підходами в анестезіологічному менеджменті вважаємо такі:

1. Стратифікація ризику. Незважаючи на те, що використовуються різні системи балів прогнозування захворюваності і смертності у таких пацієнтів (наприклад, P-POSSUM (Portsmouth modification of POSSUM)), жодна не була успішно підтверджена при РПЗ, проте вони доповнюють уявлення про загальний соматичний стан пацієнта. У своїй практиці додатково використовуємо шкали коморбідності Charlson, CIRS ICED.

2. Статичне тестування: передопераційний NT-proBNP (N-термінальна ділянка мозкового натрій-уретичного пептиду) як скринінг ризику розвитку функціональної серцевої недостатності у післяопераційному періоді рекомендований ERAS, проте у зв’язку із недоступністю для рутинного застосування даної методики ми рекомендуємо пацієнтам групи ризику виконання ехокардіографії у стані спокою.

3. Передопераційні рекомендації, що впливають на одужання: відмова від алкоголю та паління за 1 міс. до втручання; декілька консультацій/обговорень плану лікування із окремими членами команди (психовплив); оцінка ризику тромбоутворення за Caprini, адекватна тромбопрофілактика під час лікування та протягом 4 тижнів після виписки із лікарні.

4. Лікування передопераційної анемії (рекомендоване дослідження величин В₁₂, фолієвої кислоти, заліза та насичення трансферину залізом). Внутрішньовенне застосування препаратів заліза показане і використовується у випадку ургентної необхідності підвищення рівня гемоглобіну при невідкладних оперативних втручаннях.

5. Передопераційне харчування. Оцінка ступеня мальнутриції за найбільш апробованою та спрощеною універсальною шкалою MUST, а також оптимізація харчування за рахунок пероральних додатків або ентерального живлення.

6. Інтраопераційна стратегія: ефективна аналгезія та її різна тактика у випадку відкритих і лапароскопічних втручань (комбінація загальної анестезії із торакальною епідуральною анестезією); інфузійна терапія за рестриктивним типом, проте із орієнтацією на гемоконцентрацію, рівень лактату, змішану венозну сатурацію; у нашій клініці ми «сповідуємо» персоніфікований підхід до розрахунку і використання інфузійної терапії з метою отримання «0» балансу; уникнення гіпотермії (34–36 °С під час оперативного втручання); антибіотикопрофілактика із застосуванням повторної дози при тривалих операціях; контроль рівня глюкози крові.

7. Післяопераційна стратегія: а) зменшення хірургічної інвазивності (раннє видалення дренажів, назогастрального зонда, невеликі розрізи, фармакологічна стимуляція діяльності кишечника); б) зменшення/уникнення післяопераційного знеболювання із використанням наркотичних анальгетиків; в) раннє пероральне харчування/цільова інфузійна терапія; г) інтенсивна післяопераційна активізація та профілактика венозного тромбоемболізму; д) інтенсивна респіраторна реабілітація.