Журнал «Медицина неотложных состояний» №2(97), 2019

Вступ. Гостра тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) у пацієнтів, яким був проведений системний тромболізис (ТЛТ) стрептокіназою (1,5 млн МО протягом 2 год) на етапі інтенсивного і раннього лікування, супроводжується системною гіперкоагуляцією: підвищенням протромбінового часу, фібриногену, фібрину. Водночас найбільші зміни виявилися у фібринолітичній ланці гемостазу [1]. Мета: дослідити перебіг у фібринолітичній ланці системи згортання крові в гострому періоді ТЕЛА з проведеним системним ТЛТ. Матеріали та методи. Проспективний аналіз показників коагулограми 43 пацієнтів (55,6 ± 11,6 року) з гострою ТЕЛА: 1-ша група — високого ризику (30 пацієнтів з гіпотензією або епізодами syncope), 2-га група — проміжного високого ризику (13 нормотензивних пацієнтів): до проведення ТЛТ, через 8–10 діб на фоні триваючої планової антикоагулянтної терапії, в 11 пацієнтів проспективно досліджено коагуляційні зміни у наступні за ТЛТ добу 24 години. Стартова антикоагулянтна терапія: Enoxaparin sodium (10 мг/кг маси тіла кожні 12 год або 1,5 мг/кг 1 раз на добу) з переходом на застосування Rivaroxabanum (15 мг 2 рази/добу) протягом 3 тижнів. Преаналітичний етап проведено з дотриманням загальноприйнятих регламентованих процедур. Результати. Аналіз виявив первісне зниження спонтанного фібринолізу до 9,1 [6,0−12,2] % подібно в обох групах (U1–2 = 71,5, p = 0,23) при референтному діапазоні значень 15,50 ± 0,68 %. Власна ретракція була зниженою до 31,4 [26,1−36,1] %(U1–2 = 81, p = 0,45), референтний діапазон — 38,3 ± 0,9 %; сумарний % фібринолізу/ретракції знижений до 39,7 [33,3÷45,3] %, референтний діапазон — 53,80 ± 0,77 %. Це відображало первісне пригнічення фібринолітичної активності на фоні прокоагулянтної спрямованості змін досліджуваних показників коагулогами і порушення гемостатичних властивостей згустку. Упродовж першої доби після проведеної ТЛТ спостерігали критичне зниження спонтанного фібринолізу до 3,98 [2,8−5,9] %, що відображало виснаження плазмінової системи пацієнта, зумовлене дією тромболітичного препарату. D-димер (n = 5) збільшився до 8,3 [6,9−10,1] мкг/мл. Фібриноген зменшився до 1,9 [1,4−2,3] г/л, протромбіновий індекс залишався у верхньої межі референтних значень — 98,9 [91−99] %. Значення власної ретракції зменшилися до 22,4 [15,8−28,1] % (U1–2 = 73,9, p = 0,31); сумарний % фібринолізу/ретракції — до 27,7 [20,3÷35,1] %. На 8-му — 10-ту добу після проведеної ТЛТ на тлі антикоагулянтної терапії значення спонтанного фібринолізу збільшилися до 11,9 [9,8−14,1] % (U1–2 = 67,3, p = 0,19), проте залишалися зниженими за норму, що відображало триваючу антикоагулянтну недостатність фібринолітичної ланки. D-димер зменшився до 2,2 [1,73−4,1] мкг/мл (n = 17), проте перевищував допустимі значення, що відображало одночасний перебіг патологічного тромбоутворення і лізису «поперечно-зшитого» фібрину. Висновки. У пацієнтів з гострою ТЕЛА високого і високого — проміжного ризику спостерігається пригнічення фібринолітичної активності на фоні гіперкоагуляційної спрямованості змін в системі згортання крові і порушення гемостатичних властивостей згустку. Після проведеної ТЛТ відбувається критичне виснаження спонтанного фібринолізу при збереженні системної гіперкоагуляції. На 8-му — 10-ту добу терапевтичний рівень антикоагуляції ще не досягнутий: залишається зниженою фібринолітична активність, триває коагуляційна нестабільність — підвищений рівень D-димеру, що зумовлює необхідність продовжувати антикоагулянтну терапію.