Журнал «Медицина неотложных состояний» №2(97), 2019

Вступ. Хоча щороку публікуються десятки нових оригінальних досліджень, спрямованих на зниження летальності при гострому респіраторному дистрес-синдромі (ГРДС), проте вона залишається незадовільно високою. Не став винятком і останній рік, у якому багато цікавих дослідницьких статей було присвячено темі підбору оптимальних параметрів механічної вентиляції (МВ) при ГРДС. Метою цієї публікації є висвітлення найбільш яскравих оригінальних досліджень, що можуть змінити підходи до вибору методів і режимів респіраторної підтримки (РП) при ГРДС. Результати. Для визначення причин незадовільно високої летальності і її преди-кторів було проведено порівняльне дослідження генетичних маркерів і фенотипу тих, хто вижив, і померлих, тяжкість стану і лікування яких були на початковому етапі подібними [1]. Було встановлено що в пацієнтів з гіперінфламаторним фенотипом летальність у півтора-два рази вища, ніж у тих, у кого цей фенотип не проявляється. Гіперінфламаторний фенотип характеризується підвищеною концентрацією таких маркерів запалення, як sNYFR-1, інтерлейкін-6, інтерлейкін-8, PAI, ANG1/2, а також зниженням концентрації бікарбонату й тромбоцитів і підвищеною потребою в застосуванні вазопресорів. При проведенні ретроспективного аналізу цієї когорти пацієнтів досить неочікувано виявилось, що глюкокортикоїди в них не асоціюються з покращанням результатів виживання. У цілому ряді публікацій при лікуванні тяжкого ГРДС акцент робиться на ретельному визначенні легеневої механіки [2]. Підкреслюється необхідність рутинного визначення й моніторингу тиску плато і його похідного — рушійного тиску (driving pressure — плато мінус позитивний тиск у кінці видиху (ПТКВ)). Це диктує важливість принаймні періодичного застосування традиційної об’єм-контрольованої вентиляції з прямокутною формою потоку. У хворих із можливим значним підвищенням ригідності грудної клітки (ожиріння, порушення рухливості ребер тощо), а також посиленням активності діафрагми під час контрольованої МВ пропонується вимірювати інтрастравохідний тиск і вираховувати транспульмональний тиск. Визначення транспульмонального тиску дозволяє запобігати надмірно активному піддихуванню, що несе в собі ризики так званого самостійно завданого ушкодження легень (Self-inflicted lung injury). До останнього часу визначення транспульмонального тиску вважалося чи не найефективнішим методом вибору оптимального ПТКВ. Оптимальним вважалося ПТКВ, яке при надмірно жорстких легенях у релаксованого пацієнта на видиху не дозволяло транспульмональному тиску опускатися до негативних величин. Таке ПТКВ при жорстких легенях могло досягати величин 12, 15 см вод.ст., а іноді й вище. Щоправда, нещодавно опубліковано дослідження, у якому 200 пацієнтів із тяжким ГРДС були рандомізовані в групу визначення ПТКВ за транспульмональним тиском або в групу високого ПТКВ, вибраного за шкалою PaO₂/FiO₂ [3]. У результаті в групі транспульмонального вибору ПТКВ він був дещо нижчим (наприклад, 15 через добу після рандомізації проти 18 у групі ПТКВ за шкалою PaO₂/FiO₂), проте летальність і тривалість вентиляції між групами не відрізнялися. Автори роблять висновок, що титрація ПТКВ за механічними властивостями легень не перевищує ефективність клінічно встановленого високого рівня ПТКВ. Останнім часом триває серія наукових досліджень та оглядових публікацій, які вказують на те, що нормалізація сатурації при ГРДС як за рахунок високих значень FiO₂, так і за рахунок високого ПТКВ не супроводжується покращенням виживання [4]. При встановленні при тяжкому ГРДС ПТКВ понад 10 см вод.ст. оптимальною сатурацією вважають 90–95 %, а FiO₂ слід обирати не вище за те, яке дозволяє підтримувати SpO₂ на зазначеному рівні. Висновки. При ГРДС летальність залежить не тільки від ступеня порушення механічних властивостей легень і функції газообміну, вона також визначається фенотипом пацієнта — при гіперінфламаторному результати гірші. Разом з тим МВ повинна проводитися з урахуванням механіки легень, вибором адекватного ПТКВ з урахуванням підтримки достатньої сатурації за помірних величин FiO₂.